瘘口修补联合空肠浆膜覆盖治疗十二指肠瘘的动物实验研究

林森斌，卢勇，杨磊磊，张锐利

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

十二指肠瘘是外科手术后的严重并发症之一，约80%十二指肠瘘属医源性[1]，可见大量消化液丢失进入腹腔，导致腹腔感染，最终发展为营养不良、脓毒症以及多脏器功能衰竭，危及生命。十二指肠瘘处理较棘手，病死率15%～20%[2-3]。近年来，早期瘘口修补确定性手术被重新提起[4]，认为是十二指肠瘘早期手术治疗的关键，本文通过动物试验研究验证瘘口修补联合空肠浆膜覆盖早期确定性手术治疗实验兔十二指肠瘘的效果，为临床手术提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料 选取健康普通级新西兰大白兔24只，雌雄不限，由浙江省医学科学院提供，实验动物合格证（SCXKU0312013-0055）。戊巴比妥钠购自上海上药新亚药业有限公司，庆大霉素注射液购自重庆布尔动物药业有限公司，其余相关材料均购自浙江省台州医院公共科研平台。

1.2 方法

1.2.1 分组及造模 将24只新西兰大白兔随机分为浆膜覆盖组、单纯修补组、空白对照组，每组8 只，体质量分别为（2.20±0.17）kg，（2.15±0.14）kg，（2.18±0.17）kg， 各组体质量差异无统计学意义（P＞0.05）。术前均禁食12小时，可自由饮水，通过抚摸安慰兔子的同时用3%戊巴比妥钠按1mg/kg进行耳缘静脉麻醉，麻醉成功后固定在兔子操作台上，上腹部备皮大小约10cm×15cm，取剑突下正中纵行切口10cm，依次切开皮肤、腹白线、腹膜进入腹腔，在距离幽门约8cm的十二指肠处开长径约0.5cm的瘘口，可见消化液从瘘口流入腹腔，纱布压迫止血后在瘘口旁留置硅胶引流皮管，自右下腹引出，依次关闭腹膜及皮肤。术后继续禁食12小时，可自由饮用含庆大霉素160U/mL的糖盐水。对术后12小时仍未饮水或基本未进水的兔子按30mL/kg耳缘静脉注射5%葡萄糖生理盐水。

1.2.2 手术方法 （1）浆膜覆盖组。成瘘24小时后麻醉，自原切口进腹，仔细分离粘连，清除血凝块、渗出物，暴露瘘口，可见十二指肠瘘口处肠壁水肿，适当修剪瘘口后用3-0丝线间断缝合修补瘘口后将远端距瘘口约20-30cm的空肠浆膜提起，保证空肠的正常弯曲后用4-0丝线间断缝合覆盖修补后的瘘口。覆盖时距离瘘口至少6mm，针距不大于4mm，理顺肠袢，保证不存在异常扭曲等情况，温蒸馏水冲洗腹腔后继续予瘘口旁留置硅胶皮管引流，逐层关腹。（2）单纯修补组。成瘘24小时后麻醉，同样方法处理瘘口，瘘口仅行3-0丝线间断缝合修补瘘口，相邻针距小于4mm，温蒸馏水冲洗后继续留置皮管引流，逐层关腹。（3）空白对照组。成瘘24小时后麻醉进腹，分离粘连，清除血凝块及渗出物，暴露瘘口后不予特殊处理，继续留置皮管引流，逐层关腹。术后所有兔子予保温处理，直至麻醉完全清醒后放回独立兔笼，注意操作轻柔，减轻疼痛。三组兔子术后24小时内给予足量的含庆大霉素160U/mL的糖盐水，对于术后12小时未进水或进水少的兔子按30mL/kg耳缘静脉注射5%葡萄糖生理盐水。对有排便且有进食欲望的兔子在术后12小时予全价标准兔饲料喂食，从少量开始逐渐增加到正常喂食量。

1.3 观察指标 （1）引流量。记录十二指肠瘘模型建立后24小时各组腹腔皮管引流量，以及行确定性手术后24小时引流量，12小时/次，期间注意保持引流管通畅。如术后24小时内死亡，则引流量按造瘘后24小时三组平均引流量计算。（2）手术时间。记录各组确定性手术的操作时间，（自划皮至关腹间隔时间）。（3）存活时间。记录各组确定性手术术后存活时间，死亡定义为：呼吸心跳停止，对于长期存活的实验兔在术后1个月予空气栓塞处死，存活时间记为720小时。（4）粘连及瘘口情况。实验兔死亡或处死后及时解剖，观察腹腔情况及瘘口愈合情况，记录其粘连程度及瘘口愈合情况。轻度粘连：腹腔内的无明显粘连或粘连可通过手指进行钝性分离；重度粘连：粘连需锐性分离处理。挤压原造瘘肠管见有消化液从原瘘口处溢出为“瘘口未愈合”，挤压后未见消化液溢出为“瘘口愈合”。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，并采用方差分析和t检验。

2 结果

2.1 腹腔皮管引流量 十二指肠造瘘后24小时，三组实验兔引流量差异无统计学意义（P＞0.05）。确定性手术后24小时，浆膜覆盖组实验兔引流量较单纯修补组及空白对照组均少，单纯修补组引流量较空白对照组少；差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组引流量比较（±s，mL）

表1 三组引流量比较（±s，mL）

与造瘘后比较*P＜0.05；与空白对照组比较△P＜0.05，与单纯修补组比较#P＜0.05

组别 n 造瘘后 确定性手术后浆膜覆盖组 8 1 9.3 8±5.5 3 3.3 8±2.5 0*△#单纯修补组 8 1 9.0 0±3.0 7 8.6 3±6.9 9*△空白对照组 8 1 8.1 3±4.5 5 1 7.3 8±2.8 3

2.2 手术时间及存活时间 手术时间比较，浆膜覆盖组确定性手术用时较单纯修补组及空白对照组长，单纯修补组较空白对照组确定性手术耗时长；差异均有统计学意义（P＜0.05）。存活时间方面，浆膜覆盖组术后1个月均存活，单纯修补组3只长期存活，空白对照组8只均在早期死亡；浆膜覆盖组存活时间较单纯修补组及空白对照组长，单纯修补组存活时间较空白对照组长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组手术及存活时间比较（±s）

与空白对照组比较#P＜0.05，与单纯修补组比较△P＜0.05

组别 n 手术时间（m i n） 存活时间（h）浆膜覆盖组 8 6 8.8 6±4.7 0△# 7 2 0.0 0±0.0 0△#单纯修补组 8 4 5.3 8±5.1 3△ 2 8 8.1 3±3 5 7.8 1△空白对照组 8 3 6.2 5±3.6 2 2 0.6 3±9.3 2

2.3 腹腔粘连及瘘口情况 浆膜覆盖组8只存活实验兔处死后解剖见腹腔轻度粘连，空肠浆膜牢固覆盖于瘘口，挤压肠管未见消化液从原瘘口处溢出，瘘口愈合；单纯修补组3只存活实验兔处死后解剖见腹腔轻度粘连，邻近肠管壁粘连于瘘口，较难分离，挤压肠管未见消化液从原瘘口处溢出，瘘口愈合。空白对照组死亡实验兔8只，单纯修补组死亡实验兔5只，解剖后均见腹腔重度粘连，挤压肠管可见消化液从原瘘口处溢出，十二指肠瘘口未愈合，腹腔可见消化液。

3 讨论

腹部手术时易损伤造成医源性十二指肠损伤，术中由于十二指肠位置的特殊性而导致未能及时发现或处置不当，出现十二指肠瘘[5]。十二指肠瘘同时也可发生于腹部创伤、感染等其他多种原因。以往对于肠瘘，多采用在早期限制性手术的基础上充分引流，再予以有效的抗感染、静脉营养以及维持水电解质平稳等治疗，待瘘口自行愈合。对于尚不能自行愈合的肠瘘患者在发生瘘后3-6个月，待感染控制后再行确定性手术。近年来，随着感染控制水平的提高、营养支持的发展[6]、多脏器功能支持的出现以及生长激素、生长抑素的应用，越来越多临床工作者开始对部分肠瘘患者行早期确定性手术[7]，并取得不错的治疗效果。

随着临床医生对肠瘘认识的不断加深，临床经验的积累，逐步认识到应根据肠瘘患者的个体情况制定相应的治疗方案。在早期炎症较轻、粘连尚能分解的时候，游离足够的肠段后，切除病变肠段再行肠肠吻合术，是比较可靠的手术方式。十二指肠由于是腹膜间位器官，位置固定，邻近器官组织解剖结构复杂，内含大量消化液，肠腔压力大，消化液中富含多种消化酶，通常单纯的修补术难以成功。Schimidt等[8]利用人羊膜修补Wistar大鼠十二指肠瘘的动物实验，取得成功。对于十二指肠瘘，早期行瘘口空肠Roux-en-Y吻合手术，充分减压引流，同时经肠造瘘管给予肠内营养，能取得满意效果[9]。带血管蒂的小肠片能够用于修补较大的十二指肠缺损，取得满意的治疗效果[10]。空肠浆膜覆盖修补术不同于上述修补方式，其手术简单有效，不改变正常消化道，也无须置入外源性物体。屈氏韧带以下的空回肠在腹腔活动度大，可无张力覆盖十二指肠的任何位置，丁晓明等[11]对该方法展开研究，对于胃肠外瘘患者在肠外营养的基础上应用空肠袢浆膜修补，取得满意的效果。本研究结果显示，与空白对照组及单纯修补组比较，实验兔采用浆膜覆盖后其瘘口引流量减少（P＜0.05），确定性手术效果良好。

本实验结果显示，和单纯修补组及空白对照组比较，浆膜覆盖组手术用时较长（P＜0.05），但引流量减少（P＜0.05），同时解剖后发现瘘口均愈合，提示了该术式疗效确切、安全可靠。存活时间方面，浆膜覆盖组术后1个月均存活，单纯修补组3只长期存活，空白对照组8只均在早期死亡，浆膜覆盖组存活时间较其他两组高（P＜0.05），提示该手术可改善十二指肠瘘实验兔的预后。结合研究结果，作者认为行空肠浆膜覆盖术要注意以下事项：（1）缝合时须使用不可吸收缝线，避免出现在形成牢固的浆膜覆盖之前，消化液腐蚀引起可吸收缝线过早吸收，使覆盖的空肠浆膜脱落，无法保证有效封堵瘘口。（2）在空肠浆膜覆盖前，行瘘口间断缝合时需沿十二指肠走形的纵轴缝合打结，避免缝合处肠腔狭窄，出现高位完全性或不完全性肠梗阻。（3）上提的空肠浆膜覆盖时缝针处需距离瘘口7mm以上，相邻针距小于4mm，保证有效的覆盖瘘口区以及避免肠液从过宽的针距中漏出，导致修补失败。（4）缝合修补覆盖时打结张力需适中，过紧会导致切割肠壁或影响供血，过松则不能形成有效的封堵。（5）上提了空肠段覆盖瘘口，需确保瘘口远端肠管无扭曲、成角等，避免造成远端完全性或不完全性梗阻，导致修补失败。作者认为理论上该术对多发瘘能形成有效的覆盖，但需警惕覆盖的空回肠发生肠管扭曲、套叠等可能性增大，必要时可行肠排列术，避免出现肠梗阻导致手术失败。值得注意的是，本术式存在一定的局限性，上提了空肠后远端肠管易发生成角、扭曲，从而使肠梗阻发生的可能性增大。