胃癌浆膜外侵犯CT征象分析

程刘兵 仝开军 舒荣宝 尹 毅 崔方博 童贤周

胃癌是中国发病率、病死率仅次于肺癌的癌症[1]。2016年10月，国际抗癌联盟(UICC)及美国肿瘤联合会(AJCC)颁布的第八版胃癌TNM分期系统将肿瘤穿透浆膜层(脏层腹膜)或侵犯邻近结构定义为T4分期，即浆膜外侵犯[2]。胃癌一旦突破浆膜即可能向外侵犯周围组织和邻近脏器并容易造成腹膜种植转移，预后不良。CT检查具有较高的空间分辨力和密度分辨力，有助于观察胃癌的胃壁浸润深度、有无邻近脏器受累及转移等，可作为临床选择诊疗方案和预后评估的依据。研究[3]认为，深度挖掘浆膜面和胃周异常等多种精细CT征象有助于判断胃癌分期。但目前CT检查尚难以显示菲薄的浆膜层，对胃癌浆膜外侵犯缺乏权威统一的影像学诊断标准。本研究通过回顾性分析173例胃癌患者的临床资料，总结并探讨胃癌浆膜外侵犯多种相关CT征象的诊断性能和价值，以期提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月在马鞍山市人民医院诊治的173例胃癌患者，所有患者术前均行腹部CT平扫及增强检查，并于术中行根治性切除术及病理检查。纳入标准：手术病理证实为胃癌；既往无胃部切除手术史；根治性切除术前未接受放疗及化疗；CT检查和手术时间间隔<2周。图像运动及呼吸伪影严重影响诊断者予以排除。根据手术病理结果有无浆膜外侵犯分为浆膜外侵犯阳性组(阳性组)和浆膜外侵犯阴性组(阴性组)两组，阳性组96例，T4a、T4b分期分别为90例、6例；阴性组77例，其中Tis、T1、 T2 、T3分期分别为2例、10例、28例、37例。根据AJCC标准[2]：Tis分期包括原位癌：上皮内瘤变，未侵及固有层，高度不典型增生；T1分期为肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层； T2分期为肿瘤侵犯固有肌层；T3分期为肿瘤侵犯浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a与T4b分期分别为肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)和侵犯邻近结构。阳性组中男性72例，女性24例，平均年龄(65.78±10.32)岁，阴性组男性62例，女性15例，平均年龄(65.96±9.46)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(χ2=0.745，P=0.388；t=-0.118，P=0.906)，具有可比性。

1.2 检查方法 使用GE Light Speed VCT 64层螺旋CT扫描仪，检查前禁饮食8 h，于检查前30 min嘱咐患者口服温开水400～800 mL，检查前即刻在检查床上再服200 mL。患者取仰卧位，足先进，身体置于检查床正中间并双臂上举，水平线对准人体腋中线。扫描为头足方向，训练患者呼吸，嘱平静吸气末约屏气10 s，以膈顶层面为扫描基线，向下至髂前上棘并包括胃下缘。管电压：120 kV，管电流：350 mAs(自动毫安技术)，层厚5 mm，螺距0.984∶1，球管旋转时间：0.8 s，重建方式：Stnd ，SFOV：Large Body，矩阵：512×512。采用平扫及三期增强扫描，以双筒高压注射器经肘静脉注射碘普罗胺(300 mgI/mL，厂家：拜耳医药，批号：024A、035A)70～90 mL，流率2.5 mL/s。动脉期延迟25 s，门静脉期延迟60 s，实质期延迟120 s。图像传送至GE Centricity Radiology RA 600 PACS医学图像查看系统。

1.3 图像分析 由3名中高级职称的影像诊断医师共同阅片并协商统一判断结果，将平扫及增强三期系列图像按2×2视窗布局方式显示，以窗位0～40 HU，窗宽200～400 HU，同步滚动及放大图像并结合多平面重组进行观察。首先确定胃壁异常增厚、强化的胃癌病灶，进一步观察胃癌浆膜侧强化、浆膜面形态、浆膜外脂肪间隙和血管走行等影像学表现，记录相关CT征象并进行对比分析。胃癌浆膜外侵犯的相关CT征象包括以下7种影像学表现[4-6]：①亮线征：门脉期肿瘤所在胃壁外层的浆膜侧出现沿胃壁长轴走行的线状高强化；②浆膜面毛糙：肿瘤所在胃壁浆膜面显示不清晰、失去光滑锐利的轮廓；③浆膜面索条：肿瘤所在胃壁浆膜面显示模糊并出现长或短的毛刺、索条影，突出伸向周围脂肪间隙；④浆膜面膨隆：肿瘤所在胃壁出现整体向外膨隆的表现；⑤浆膜面结节：肿瘤所在的浆膜面出现局限性结节状突出；⑥脂肪浑浊：肿瘤胃壁外胃周脂肪间隙不清晰，并出现片状密度增高影；⑦血管异常：浆膜外小血管周围见软组织密度影包绕或小血管深入到肿瘤内。

2 结果

2.1 两组患者CT征象的比较 阳性组中的亮线征、浆膜面毛糙、索条、膨隆、结节、脂肪浑浊及血管异常等CT征象的出现率均高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 胃癌浆膜外侵犯阳性组和阴性组CT征象对比[例(%)]

2.2胃癌浆膜外侵犯CT征象的logistic回归分析 以病理检查有无浆膜外侵犯(有=1，无=0)为因变量，以亮线征、浆膜面毛糙、索条、膨隆、结节、脂肪浑浊及血管异常等CT征象(均为有=1，无=0)为自变量进行多因素logistic回归分析，浆膜面索条的OR值最高，为12.767(P<0.001)，其次亮线征的OR值7.452(P=0.029)。脂肪浑浊和浆膜面膨隆的OR值分别为3.848、3.167(P<0.05)。浆膜面毛糙、浆膜面结节、血管异常等CT征象未列入方程(P>0.05)，详见表2。

表2 胃癌浆膜外侵犯CT征象的logistic回归分析

2.3 诊断胃癌浆膜外侵犯的CT征象的评价指标比较 亮线征、浆膜面毛糙、索条、膨隆、结节、脂肪浑浊及血管异常等CT征象诊断胃癌浆膜外侵犯的诊断性能有所不同，亮线征的特异度和阳性预测值最高，分别为97.40%，94.44%，浆膜面毛糙征象的灵敏度和阴性预测值最高，分别为96.88%、93.88%，浆膜面索条征象的符合率最高，为83.24%，详见表3。

表3 胃癌浆膜外侵犯CT征象的诊断试验评价(%)

2.4 胃癌浆膜外侵犯CT征象的ROC曲线分析 浆膜面索条诊断胃癌浆膜外侵犯的ROC曲线下面积为0.828(P<0.001)，浆膜面毛糙为0.783(P<0.001)，脂肪浑浊为0.779(P<0.001)，浆膜面膨隆为0.732(P<0.001)，浆膜面结节为0.684(P<0.001)，亮线征为0.664(P<0.001)，血管异常为0.578(P=0.077),多种CT征象联合诊断胃癌浆膜外侵犯ROC曲线下面积大于单一征象，为0.927(P<0.001)，详见图1。

图1 ROC曲线分析

注： a)单一CT征象中，浆膜面索条诊断胃癌浆膜外侵犯的ROC曲线下面积最大，为0.828(P<0.001)。b) 多种CT征象联合诊断胃癌浆膜外侵犯的ROC曲线下面积为0.927(P<0.001)

3 讨论

胃癌术前分期诊断对选择治疗方案、手术方法和预后评估有重要的指导意义，对比超声胃镜，CT检查更适用于浆膜外侵犯、远处转移等情况[7]。CT增强检查可显示胃壁的多层结构，内层明显强化，相当于黏膜层；中层相对低密度对应黏膜下层；外层中等密度为肌肉-浆膜层，正常胃壁柔软，厚度均匀，浆膜面呈光滑线状，与周围组织分界清楚[8]。胃癌浆膜外侵犯时可表现为浆膜面形态改变以及胃周脂肪密度异常等征象。

本文对亮线征、浆膜面毛糙、索条、膨隆、结节、脂肪浑浊及血管异常等七种征象进行分析,结果显示，多种征象在阳性组中出现率均高于阴性组(P<0.05)。浆膜面索条征象的各项诊断试验评价指标较高且均衡，符合率为83.24%，灵敏度86.46%，特异度79.22%，阳性预测值83.84%，阴性预测值82.43%，ROC曲线下面积为0.828，OR值12.767，表明浆膜面索条征象对胃癌浆膜外侵犯具有较高的诊断价值。浆膜面结节、脂肪浑浊、浆膜面膨隆和血管异常的阳性预测值分别为92.86%、86.84%、81.58%、75.76%，特异度分别为96.10%、87.01%、81.82%、89.61%，表明上述征象可作为判断胃癌浆膜外侵犯的可靠征象，其中胃癌壁外血管侵犯与肿瘤浸润深度、淋巴结转移等因素有关[9]。浆膜面毛糙的敏感度96.88%，特异度仅为59.74%，阴性预测值达93.88%，其对浆膜外侵犯诊断的诊断价值有限，但较高的阴性预测值表明，当浆膜面清晰光整且无其他异常征象出现时，对无浆膜外侵犯的阴性诊断较准确。

资料[4,10]显示,亮线征在T4a与T4以下分期的胃癌中有显著差异，多因素分析提示亮线征可作为独立的预测因素而有助于区分T3和T4a分期。本研究中，亮线征灵敏度较低，为35.42%，但诊断浆膜外侵犯的阳性预测值和特异度均最高，分别为94.44%、97.40%，OR值7.452。对比其他征象，亮线征虽不常见但最不易误诊，可作为胃癌浆膜外侵犯较特异的征象以增加诊断信心。

本组资料显示，胃癌浆膜外侵犯的多种CT征象的诊断性能有所不同，灵敏度较高的征象往往特异度较低，反之亦然，临床实践中，有无浆膜面毛糙可作为浆膜外侵犯的可疑或排除性诊断指标，发现浆膜面索条应考虑浆膜外侵犯，亮线征、浆膜面结节、脂肪浑浊、浆膜面膨隆和血管异常等征象有助于肯定诊断。本文ROC曲线分析表明单一CT征象对胃癌浆膜外侵犯的诊断准确性中等或较低，ROC曲线下面积介于0.664～0.828之间，多种CT征象联合时诊断准确性较高，ROC曲线下面积为0.927，提示发现相关CT征象越多，越有助于提高胃癌浆膜外侵犯诊断的特异性。

胃癌浆膜外侵犯的CT征象存在假阳性和假阴性的情况，如胃癌所引起的炎性反应和纤维组织增生也可导致浆膜面毛糙、索条及胃周脂肪浑浊等，浆膜外侧脂肪间隙内的迂曲小血管被误为浆膜面索条，肿瘤对胃壁的压迫可出现浆膜面膨隆，紧邻胃壁的转移淋巴结被误作浆膜面结节，以及消瘦患者的胃周脂肪间隙变窄小甚至不可见而导致评估困难等。值得注意的是，胃癌虽侵及胃结肠韧带、肝胃韧带或大、小网膜，但未穿透脏层腹膜任定义为T3，胃裸区即食管腹段后方与邻近胃小弯侧胃后壁存在无腹膜覆盖的区域也给浆膜外侵犯的评估带来困难[11]。CT诊断采用并列观察平扫及增强图像，调节选择合适的窗宽窗位，采用同步放大滚动显示横轴位并结合多平面重组，进行多方位、多角度观察，可加强对胃壁浆膜面形态、异常强化以及胃周脂肪浑浊的判断，也有助于小血管和索条的鉴别。

综上所述，亮线征，浆膜面毛糙，索条，膨隆、结节、脂肪浑浊及血管异常等CT征象对胃癌浆膜外侵犯有诊断价值。浆膜面索条诊断胃癌浆膜外侵犯ROC曲线下面积为0.828，对胃癌浆膜外侵犯的诊断性较好。多CT征象联合可提高诊断准确性。

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