右美托咪定联合罗哌卡因对妊娠高血压分娩硬膜外镇痛的疗效

王金忠，黎德旺，方萍

（杭州市第九人民医院，浙江 杭州 311225）

分娩的疼痛刺激及紧张焦虑会加重妊高征的进展，是造成孕产妇和围产儿病死率的主要原因之一[1-2]。为了减少疼痛，临床上常采用硬膜外分娩镇痛。国内推荐硬膜外镇痛的局部麻醉药中添加阿片类激动剂以减少局部麻醉药剂量并提升分娩镇痛效果[3]，但阿片类激动剂有恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，且有引起胎儿心动过缓、新生儿Apgar评分降低等风险[4-5]，故使用存在争议。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静及抗应激作用[6]，与局部麻醉药联合应用于神经阻滞及硬膜外麻醉的临床研究越来越受到重视[7-8]。本研究以舒芬太尼联合罗哌卡因作为对照，观察右美托咪定联合罗哌卡因对妊娠高血压产妇硬膜外分娩镇痛的疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年1月-2020年3月经阴道分娩的足月单胎妊娠高血压初产妇80例。采用随机数字表法分为右美托咪定组和舒芬太尼组，每组各40例。纳入标准：（1）自愿接受硬膜外分娩镇痛的初产妇，符合妊娠高血压诊断标准[9]，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg；（2）符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》所列经阴道试产指征[9]，产道正常且单胎、头位；（3）ASA 分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：（1）并存胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、羊水污染等并发症；（2）重度子痫前期、子痫抽搐的产妇；（3）精神疾病、语言沟通障碍的产妇；（4）存在硬膜外穿刺禁忌证的疾病，如血液系统疾病、凝血功能异常、脊柱畸形等。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组产前均禁食8小时、禁饮2小时。进入分娩室后开放静脉通道，常规连接多功能监护仪对其血压、心率、血氧饱和度监测。待产妇子宫口扩张到1-2指时，取左侧卧位行L2-3间隙硬膜外穿刺，成功后向上置入硬膜外导管3～5cm，平卧位后注入0.7%利多卡因5mL作为试验量并观察5分钟，确定无腰麻征象后连接患者自控镇痛泵，即以镇痛液负荷量8mL泵入，维持背景量6mL/h，单次按压剂量6mL，锁定时间15分钟。镇痛液配方：右美托咪定组为0.1%罗哌卡因+1μg/mL右美托咪定，共100mL；舒芬太尼组为0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，共100mL。分娩结束后停止给药，并拔除硬膜外导管。镇痛后若产妇发生低血压（MAP＜60mmHg）或心动过缓（HR＜50 次/min），分别经静脉注射麻黄碱6～10mg或阿托品0.2～0.5mg。

1.3 观察指标 （1）生命体征。记录T0-T4的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。（2）镇静、镇痛评分。比较两组产妇分娩镇痛前（T0）、分娩镇痛后 30分钟（T1）、分娩镇痛后 60分钟（T2）、第一产程结束时（T3）及第二产程结束时（T4）时的Ramsay镇静及VAS疼痛评分[10]。（3）分娩情况。记录第一产程和第二产程时间，T0-T3的胎心率，新生儿1分钟及5分钟Apgar评分，胎儿娩出后采集脐动脉血2mL行血气分析并检测乳酸值。（4）不良反应。包括产妇呼吸抑制（SpO2≤93%）、低血压（MAP＜60mmHg）、心动过缓（HR＜50 次/min）、恶心呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静（Ramsay评分＞4分）及运动神经阻滞（改良 Bromage评分[11]＞1 分）等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，比较采用 t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 生命体征 与T0比较，两组T1-T4时MAP、HR均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组各时点MAP、SPO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；右美托咪定组T1-T4时HR低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组生命体征比较（±s）

表2 两组生命体征比较（±s）

与T0比较*P＜0.05；与舒芬太尼组比较#P＜0.05

组别 n M A P（m m H g）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 H R（次/m i n）T 0 T 1右美托咪定组 4 0 1 0 9.2±1 0.7 8 3.5±8.5* 8 5.1±9.5* 7 9.2±1 0.9* 7 7.0±1 0.6* 9 8.0±9.3 7 3.1±1 1.5*#舒芬太尼组 4 0 1 1 0.1±1 0.4 8 4.6±8.2* 8 8.0±9.1* 7 6.5±1 1.4* 7 5.4±1 0.8* 9 5.2±9.6 8 4.3±1 0.7*续表2组别n H R(次/m i n)T 2 T 3 T 4右美托咪定组舒芬太尼组4 0 4 0 S p O 2（%）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 1.2±9.8*#8 3.2±1 0.1*7 4.0±1 0.2*# 7 1.3±1 1.1*# 9 6.5±3.3 9 5.0±3.0 9 5.2±3.4 9 4.8±3.4 9 5.2±3.3 8 6.1±9.4* 8 5.4±1 0.5* 9 5.4±3.2 9 5.7±2.9 9 5.5±3.7 9 4.8±2.9 9 5.6±3.0

2.2 镇静、镇痛效果 两组T1-T4时VAS评分均低于T0，Ramsay评分均高于T0，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在 T0及 T1时 Ramsay评分、VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；右美托咪定组T2-T4时Ramsay评分均高于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），右美托咪定组T2-T4时VAS评分均低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组镇静镇痛效果比较（±s，分）

表3 两组镇静镇痛效果比较（±s，分）

与T0比较*P＜0.05；与舒芬太尼组比较#P＜0.05

组别 n V A S评分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 R a m s a y评分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4右美托咪定组 4 0 8.4±0.7 3.7±0.3* 2.3±0.3*# 2.6±0.3*# 2.2±0.4*# 1.2±0.1 2.2±0.2* 3.0±0.5*# 3.2±0.2*# 3.3±0.3*#舒芬太尼组 4 0 8.5±0.5 3.6±0.4* 3.2±0.5* 3.5±0.5* 3.1±0.6* 1.2±0.2 2.1±0.4* 2.1±0.6* 2.3±0.4* 2.3±0.3*

2.3 分娩情况 两组产妇产程时间、胎心率、新生儿Apgar评分、脐动脉血乳酸值等各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组分娩情况比较（±s）

表4 两组分娩情况比较（±s）

胎心率(次/m i n)组别 n产程（分钟）第一产程 第二产程T 0 T 1 T 2 T 3 A p g a r评分1分钟 5分钟脐动脉血乳酸值(m m o l/L)右美托咪定组 4 0 4 1 1.2±8 2.3 3 8.2±1 2.1 1 3 7.1±6.1 1 3 7.4±2.0 1 3 7.3±3.1 1 3 8.0±6.2 9.1±0.6 9.5±0.4 3.6±0.8舒芬太尼组 4 0 4 1 6.1±8 3.4 3 7.3±1 1.9 1 3 6.2±8.2 1 3 8.1±5.1 1 3 7.2±7.2 1 3 6.4±6.3 9.1±0.5 9.6±0.2 3.6±0.7

2.4 不良反应 镇痛期间，恶心呕吐和皮肤瘙痒发生率均低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组低血压各发生2例，差异无统计学意义（P＞0.05），经静脉单次注射麻黄碱后均回复到正常范围；两组产妇各时间点均无运动阻滞、心动过缓、抽搐发作、呼吸抑制及过度镇静发生。详见表5。

表5 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

妊娠高血压由于血管内皮功能的损害，可导致外周循环阻力增加、血压增高和水钠潴留[2]，分娩疼痛及其引发的焦虑情绪可导致下丘脑β-内啡肽和ACTH的大量分泌，同时交感神经兴奋引起的儿茶酚胺释放也进一步使血压升高[12]。故对该类产妇行硬膜外分娩时常需联合良好的镇痛、镇静药物，以减少焦虑并维持血流动力学稳定。

右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺素受体激动剂，其作用机制是多方面的，它可以直接作用于脊髓神经元突触前膜和后膜上的α2受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞膜超级化，感觉神经递质（如P物质、去甲肾上腺素）释放减少抑制伤害性信息的传递[14]，产生镇痛效果。临床研究发现，与局麻药联合应用具有协同作用，能够延长局麻药的镇痛时间并减少其剂量[13]；右美托咪定经硬膜外注射后由脂肪组织迅速吸收入血，可作用于脑干蓝斑区α2AR受体，产生抗焦虑及类似自然睡眠的可唤醒的镇静作用[15]。本研究右美托咪定组镇静后各时点产妇Ramsay评分均大于2分，均高于组内T0，同时右美托咪定组在T2-T4时Ramsay评分高于舒芬太尼组，产妇亦均可被温和的指令或触觉唤醒，提示右美托咪定联合罗哌卡因硬膜外分娩时镇静效果良好，优于舒芬太尼联合罗哌卡因；同时，在T2-T4时右美托咪定组VAS评分低于舒芬太尼组，提示其镇痛效果也优于舒芬太尼联合罗哌卡因组。

本研究结果显示，两组均无运动阻滞发生，提示右美托咪定联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛，其镇痛效果优于舒芬太尼联合罗哌卡因。

本研究两组脐动脉血乳酸值及产程时间、胎心率和新生儿Apgar评分均无显著差异，说明右美托咪定用于硬膜外分娩镇痛安全可行，可能与其很难通过胎盘屏障有关[16]，且相关研究发现，即使微量的右美托咪定经硬膜外途径进入胎儿循环，对新生儿的预后也无明显影响[17]。舒芬太尼为μ受体激动剂，在脑及脊髓水平产生作用，因镇痛效果确切而广泛用于硬膜外分娩镇痛，但μ受体激动后会产生如皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应。研究证明，右美托咪定无阿片类药物引起的恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，且右美托咪定在产生镇静、镇痛的同时可能会减少恶心呕吐的发生[18]，本研究也发现，右美托咪定组用药后恶心呕吐、皮肤瘙痒的不良反应发生率明显低于舒芬太尼组（P＜0.05），且两组均未出现运动阻滞，呼吸抑制等情况，与相关报道一致[19]，说明右美托咪定联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛对新生儿和高血压产妇均是安全的。

值得注意的是，右美托咪定对血流动力学的影响存在双向作用，高剂量的右美托咪定静脉快速输注有可能导致血压一过性升高，可能与其直接刺激α2受体有关[20]，故硬膜外使用右美托咪定较高剂量也应谨慎；此外，右美托咪定还具有致使心动过缓的风险[21]，本研究右美托咪定组产妇使用右美托咪定后心率低于舒芬太尼组，虽无心动过缓发生，可能与右美托咪定使用的浓度较低有关，但提示临床在应用右美托咪定时需关注患者的心率。