通过对不同免疫治疗方法的有效性分析探讨封闭抗体与不明原因复发性流产的病因相关性

黄兴华，郭义红，赵 俐，钟 鑫，刘珮瑜，马秋林

(东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523122)

复发性流产（recurrent spontaneous abortion RSA）目前仍是世界难题,有1%～5%的女性面临这个问题[1]。伴随着临床医学的发展，目前对于此类疾病的认识与了解均有了全新的突破，同时对于此类疾病的病因往往也也有了较为晚上的学说进行认识与解释。与此同时也对于免疫因素在此类疾病的发生发展过程中所起到的关键性作用有所了解。国内有研究指出，RSA的发生发展往往与患者的免疫因素有着较为直接的关联性，多半的RSA往往是由于患者本身的免疫紊乱情况有着直接紧密的联系，而绝大多数的RSA发作与患者体内的免疫因素有着直接的关联[2]。国内有相关数据指出[3-6]，出现uRSA情况的患者往往体内会出现较为明显的免疫改变情况，体内相应的封闭抗体等会出现下降或者缺乏的情况，而抗卵巢抗体等则会出现升高的情况，此类的免疫情况往往会导致患者出现免疫耐受异常的，不利于胚胎着床进而导致患者流产。目前在此类疾病的治疗中多以免疫治疗为主，方法有淋巴细胞主动免疫、糖皮质激素、静脉注射IVIg、环孢素A、TNF-a抑制剂等治疗方法；尽管治疗方法很多，但迄今为止各种免疫治疗方法的作用机制、治疗靶点、治疗有效性安全性依然值得推敲及探讨；封闭抗体、NK细胞、T细胞免疫因子异常等与不明原因复发性流产的病因相关性依然扑朔迷离。本文针对uRSA临床上经常使用的三种免疫治疗方法进行治疗有效性、安全性的追踪对比研究，再次探讨封闭抗体与uRSA病因相关性及临床开展封闭抗体检测的必要性：

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分板2016年1月至2020年1月在东莞市妇幼保健院生殖免疫专科就诊的、有连续3次或3次以上、孕12周以前发生流产史的322例uRSA患者的治疗方法及妊娠结局，322例uRSA患者均经过系统流产病因筛查，排除了夫妇染色体异常、内分泌异常、解剖异常、感染及血栓前状态、抗磷脂综合征及自身免疫性疾病导致的流产，检测封闭抗体阴性，外周血自然杀伤细胞（natural killer，NK）升高（于黄体期抽血、抽血一周内患者否认有出血、感染及未进行任何治疗、检测外周血NK细胞数量大于15%作为异常）。322例uRSA患者按照治疗方法不同分为A、B、C三组，其中A组120例患者使用异体淋巴细胞主动免疫治疗(ALIT)，B组122例uRSA患者采用小剂量糖皮质激素治疗，C组80例uRSA患者采用免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIg)治疗（选择作为B组和C组的患者是2019年2月至2020年1月在我院就诊的），三组uRSA患者在妊娠后均加用了地屈孕酮口服，治疗终止时间均为妊娠12周，所有患者均没有吸烟史、酗酒史、无糖尿病、高血压、心脏病、肝肾疾病及血液性疾病，无肝炎、结核等传染病病史，3个月内均无疫苗接种史。三组患者封流产发生次数、流产发生孕周、年龄等一般情况差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 ALIT治疗方法(A组) 120例封闭抗体阴性的uRSA患者的丈夫均检测血清合格，均未携带相应的传染性病毒或者遗传基因缺陷情况，对于出现缺陷的例数则进行排除，排除后重新进行健康血清与基因携带者选入，选入健康例数均进行相应的血清检测，且均选择无血缘关系的男性，排除其中的不合格者。本次研究中所选取的患者均对于本次研究知情且签署相关同意书。为所选取的对象进行外周静脉血抽取，抽取量不低于20ml，随后进行肝素抗凝，并进行血清制取，使得细胞内的浓度达到指定的标准，并对于患者进行皮下注射，注射位置选取患者的前臂外侧，单次注射6%，注射完成后30min对于患者的局部反应进行观察，若是患者出现相应的排异反应则进行相应的处理，减少患者的排异情况。为患者连续进行为期120d的治疗，每21d进行一次注射，连续治疗84d为患者进行封闭抗体复查，观察患者的检查情况，检查为阳性后需尽快进行备孕，对于无改善患者则在备孕有同时继续进行免疫治疗每3周1次，确诊患者妊娠后，对所有妊娠者继续进行淋巴细胞主动免疫治疗，每2周一次直至妊娠12周结束，妊娠后所有患者均予以地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止。

1.2.2 小剂量糖皮质激素治疗方法（B组）对122例uRSA患者备孕当个月月经干净开始每天口服5mg的醋酸泼尼松，确诊妊娠后所有患者均加用地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止用药。

1.2.3 IVIg治疗方法（C组）对80例uRSA患者患者在确诊妊娠后予以20-25g(按患者体重计算)IVIg静脉点滴治疗，每周使用一次至妊娠8周，确诊妊娠后即予以地屈孕酮早晚一次，一次10mg口服至妊娠12周停止用药。

1.3 观察指标

妊娠超过孕12周且B超未发现异常作为治疗有效、足月分娩母婴无并发计算活产率以及治疗不良反应事件为观察指标。

1.4 统计分析

应用SPSS 20.0 软件完成统计学分析。

计量资料用均数±标准差表示，使用t检验进行两组组间比较；计数资料用率表示，使用卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较。P值＜0.05被认为是有显著的统计学差异。主要疗效指标为治疗有效率及活产率，采用R×2卡方检验比较三组治疗有效率及活产率的差异，统计检验采用单侧检验，检验水准定为α=0.05；

表1 三组uRSA患者一般情况的比较

2 结果

2.1 A组患者治疗后的结果

A组有84例成功妊娠至12周，其中76例足月分娩，母婴无并发症，2例早产（一例新生儿抢救成功存活），6例在妊娠14-26周发生流产，34例再次发生妊娠12周内的流产（流产胚胎染色体异常12例），2例异位妊娠，治疗有效率70.0%，活产率64.1%，有4例患者发生注射部位红肿，经处理症状消失；

2.2 B组治疗后的结果

B组有96例成功妊娠至12周，其中84例足月分娩，母婴无并发症，4例早产（3例新生儿抢救成功存活），8例孕14-26周发生流产，23例再次发生妊娠12周内的流产（流产胚胎染色体异常13例），3例异位妊娠，治疗有效率78.6%,活产率71.3%；未出现不良反应事件；

2.3 C组治疗后的结果

C组有57例成功妊娠至12周，其中56例足月分娩，母婴无并发症，1例妊娠23周难免流产，22例再次发生12周内的流产（8例胚胎染色体异常），1例异位妊娠，早产0例，治疗有效率71.2%，活产率70%。有2例患者在输注完毕后24小时内有发热出皮疹的情况，经对症处理后症状消失。

2.4 三种免疫治疗方均能改善不明原因复发性流产的妊娠结局，但三组患者治疗有效率差异无统计学意义（P=0.2653）（表2）；三组患者活产率差异无统计学意义（P=0.4572）（表3）；三组患者均无重大不良反应事件发生。淋巴细胞主动免疫治疗能将封闭抗体转为阳性，而糖皮质激素及免疫球蛋白不能，但从治疗有效性及活产率来分析，淋巴细胞主动免疫治疗方法并无优势，三种免疫治疗方法中免疫球蛋白治疗有效率及活产率并无优势；而淋巴细胞主动免疫治疗和小剂量糖皮质激素治疗有效率相当。

表2 三组治疗有效率的比较 例（%）

三组治疗有效率差异不具有统计学意义（x2=2.6537，P=0.2653，P＞0.05）见表2

表3 三组活产率及不良反应事件的比较 例（%）

三组活产率差异不具有统计学意义（x2=1.5652，P=0.4572，P＞0.05）见表3

3 讨论

本文对3组uRSA患者采用的三种不同的免疫治疗方法，统计数据表明三种方法均能提高uRSA的妊娠成功率，均能改善uRSA患者的妊娠结局；其中ALIT方法能将封闭抗体转为阳性，而糖皮质激素及IVIg不能，但从治疗有效性及活产率来分析，ALIT治疗方法并无优势，由此推断封闭抗体与不明原因复发性流产从病因学角度上看并无密切相关性；三种免疫治疗方法中IVIg治疗有效率及活产率并无优势，而IVIg价格昂贵，有输血样风险及感染风险，还需要患者住院治疗，社会效益及经济效益均不佳，不建议作为首选及常规治疗方法；ALIT和小剂量糖皮质激素治疗有效率相当，但ALIT治疗具有一定创伤性，费用也较糖皮质激素高，亦有感染风险；小剂量糖皮质激素治疗方法相对经济、实惠、方便，不良反应小，在患者没有感染性疾病及药物使用禁忌的基础上可作为优先选择的治疗方法；但由于是回顾性分析研究且样本量少，不能满足随机对照试验的设计要求，增加了研究的异质性；另外在目前针对于此类患者的研究过程中，对于患者出现免疫紊乱的原因尚不明确，这在一定程度上也导致了治疗方式选取的有限性，同时在为患者进行治疗的过程中也未发现患者出现了较为明显的不良反应情况，但是依旧缺乏中长期的研究。目前针对于此类疾病已经有了一定的免疫治疗手段，虽然目前的治疗效果不是尽如人意，但是基于先当今的治疗结果已然能够提示此类治疗方法的适用人群，从而基于此进行治疗效果的突破。