改良Wells评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症的诊断价值

李双萍， 毛毅敏，和雪改

(河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南 洛阳 471003 )

静脉血栓栓塞症(VTE)是由于血液高凝、血流瘀滞、血管内皮损伤导致血液在深静脉血管内非正常凝结形成血栓，造成深静脉完全或不完全阻塞性疾病，包括肺栓塞(PE)及深静脉血栓(DVT)。VTE在肺癌患者中的发病率为7.3%～13.9%，肺癌相关性VTE占肿瘤相关VTE病例的近21%[1]，是最常见发生血栓栓塞的恶性肿瘤之一[2]。肺癌易合并VTE主要原因不仅有肿瘤使机体处于高凝状态，还有化疗药物激活凝血系统及靶向治疗对血管内皮的损伤[3-4]。目前，VTE已是导致肺癌患者死亡的第二大原因[2]，所以，对肺癌合并VTE早期诊断与治疗十分重要。目前，临床诊断VTE的方法多为CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注扫描等检查，但该检查为影像学检查，价格昂贵，对患者具有辐射损伤，对所有肺癌患者行此检查不仅增加了医疗负担，而且增加了肺癌患者辐射的损伤和有创操作，所以，制定肺癌患者VTE可能性评估量表十分必要。Wells评估模型是目前应用最为广泛的VTE发生可能性的评分模型[5]。但多项研究表明，Wells评分对肺癌患者合并VTE的诊断效能处于中等水平[6-7]。D-二聚体可用于预测肿瘤相关性 VTE，但影响因素较多，因此并不推荐单独使用，建议辅助Wells评分进行筛查与诊断[8]。目前，国内外关于 D-二聚体辅助 Wells评分对肺癌合并VTE诊断价值的研究报道较少，本研究旨在分析改良Wells评分对肺癌合并 VTE 的诊断价值，为临床提供更准确、实用性较强的评估肺癌合并VTE可能性量表。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年1月至2019年3月河南科技大学第一附属医院收治的肺癌患者145例，男93例，女52例，平均年龄(59.12±10.27)岁。145例患者均在住院期间行CTPA及双下肢彩色超声检查，其中合并VTE 45例，45例中5例仅有单纯双下肢深静脉血栓，40例有肺栓塞与双下肢深静脉血栓，未合并VTE 100例。肿瘤分期，Ⅲ期21例，Ⅳ期124例；肿瘤病理类型，其中 100例为腺癌，26 例为鳞癌，19 例为非小细胞癌；肿瘤治疗均为化疗。纳入标准：(1)经病理检查诊断为肺癌，采用肺通气/灌注扫描或肺动脉CT血管成像检查诊断PE，采用血管超声或静脉造影检查诊断DVT；(2)确诊肺癌后6个月；(3)正在行化疗的肺癌患者；(4)体力状况评分≤2分。排除标准：(1)近期接受抗凝治疗者；(2)资料不全者。

1.2 数据收集 145例临床资料，包括性别、年龄、肿瘤病理类型、肿瘤分期、Wells评分及血清D-二聚体数值。Wells评分见表1。

表1 Wells评分

注：总分<2分，不大可能 总分≥2分，很可能

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，绘制血浆D-二聚体诊断肺癌合并VTE的受试者工作特征(ROC)曲线，选择Youden指数最大的切点作为最佳临界值。将D-二聚体≥最佳截断值设为新的评分指标，计为1分，纳入Wells评分中，此评分为改良Wells评分，绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估Wells评分及改良Wells评分对肺癌合并VTE的诊断价值。应用Z检验比较Wells评分与改良Wells评分ROC曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1 D-二聚体诊断肺癌合并VTE的ROC曲线 D-二聚体预测初诊肺癌患者VTE的AUC为0.805[95%CI(0.767，0.886)]、Youden指数为0.501，最佳截断值为2.51 mg/L。见图1。

2.2 Wells评分及改良Wells评分诊断肺癌合并VTE的ROC曲线 Wells评分诊断肺癌合并VTE的AUC为0.703[95%CI(0.621，0.776)]，Youden指数为0.407，最佳截断值为2分，其灵敏度66.7%，特异度74%；改良Wells评分诊断肺癌合并VTE的AUC为0.855[95%CI(0.787，0.908)]，Youden指数为0.543，最佳截断值为2分，其灵敏度93.3%，特异度61%；Wells评分与改良Wells评分ROC曲线下面积比较差异有统计学意义[Z=4.712，95%CI(0.088，0.215)，P<0.05]。Wells评分与改良Wells评分对肺癌合并VTE的诊断价值见图2，表2。

表2 Wells评分与改良Wells评分对肺癌合并VTE的诊断价值

3 讨 论

VTE形成的三大主要因素有：高凝状态、血流瘀滞与血管内皮损伤。肺癌患者易发生VTE的主要原因有肿瘤自身因素所至机体处于高凝状态与外界治疗因素所致的血液瘀滞与血管内皮损伤[9]。肿瘤细胞表达促凝物质及分泌炎性细胞因子而使机体处于高凝状态[10];肿瘤的化疗药物一方面直接损伤血管内皮细胞，启动了机体凝血机制，另一方面，化疗药物导致大量的肿瘤细胞坏死，坏死的细胞释放出大量的促凝物质与炎性细胞使血管内发生VTE[11]。肺癌合并VTE有较高的致残率与病死率，但肺癌与肺栓塞都会出现呼吸困难、胸痛、咯血、心率增快等临床症状，使临床医生容易忽视肺栓塞的发生，从而误诊及漏诊，所以应重视对肺癌患者VTE的可能性评估。目前，肺血栓栓塞症预防与治疗指南建议应用简化版Wells评分对VTE进行可能性评估[12]，评分<2分为低度可能，≥ 2分为高度可能，评为高度可能的患者建议行CTPA检查，从而减少因CTPA的广泛应用对患者造成的辐射损伤。但林茂煌等[7]研究表示，Wells评分在诊断肺癌合并VTE时灵敏度62.71%、特异度71.70%、漏诊率37.29%、误诊率28.30%，其灵敏度与特异度处于中等水平，诊断效能欠佳。有研究表明，建议Wells评分与D-二聚体相互补充，更好得对肺癌合并VTE进行诊断[8, 13]。本研究应用D-二聚体辅助Wells评分，研究其对肺癌合并VTE的诊断价值。

有研究表明，在肺癌确诊后的6个月内是VTE的高发期[14]，且肿瘤分期为Ⅲ、Ⅳ期、化疗均是肺癌患者发生VTE的高危因素，所以本实验选取145例均为Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者，其临床数据为诊断肺癌后的6个月内且正在处于化疗疗程的实验室数据，从而减少因肿瘤分期、肿瘤治疗方式对D-二聚体数值的影响[15]。目前，在临床研究中，对D-二聚体诊断肺癌合并VTE的最佳临界值研究较少，万静萱等[16]在对100例肺癌可疑肺栓塞患者研究中，得出D-二聚体诊断肺癌患者合并肺栓塞的 ROC 曲线下面积为 0.796[95%CI(0.696，0.896)]，最佳临界值为2.835 mg/L。本研究得出，D-二聚体诊断肺癌合并VTE的的AUC为0.805[95%CI(0.767，0.886)]、Youden指数为0.501，最佳截断值为2.51 mg/L，其灵敏度为70.1%，特异度为75%，得出与其相似结论。本实验在研究Wells评分对肺癌合并VTE的诊断价值得出，Wells评分诊断肺癌合并VTE的AUC为0.703[95%CI(0.621，0.776)]，Youden指数为0.407，最佳截断值为2分，其灵敏度66.7%，特异度74%，与林茂煌等[7]研究得出相似结论。本研究将D-二聚体≥2.51 mg/L作为新的评分指标加入Wells评分中，即改良Wells评分。本研究得出改良Wells评分诊断肺癌合并VTE的AUC为0.855[95%CI(0.787，0.908)]，Youden指数为0.543，最佳截断值为2分，其灵敏度93.3%，特异度61%。Wells评分与改良Wells评分ROC曲线下面积比较差异有统计学意义[Z=4.712，95%CI(0.088，0.215)，P<0.05]。本研究中，改良Wells评分较Wells评分对肺癌合并VTE具有较高的诊断价值，在灵敏度上显著高于Wells评分，有助于降低肺癌合并VTE的漏诊率，且有助于指导临床上不能或不愿意行CTPA检查的肺癌患者的抗凝治疗，从而降低因VTE所致的肺癌患者的病死率。

鉴于本研究样本量较小，且 影响D-二聚体数值的因素较多，因此关于 D-二聚体诊断肺癌合并VTE的最佳临界值及改良Wells评分诊断肺癌合并VTE的适用性和有效性还需进行大样本、前瞻性研究进一步证实。

综上所述，本研究得出D-二聚体诊断肺癌合并VTE的最佳临界值为2.51 mg/L；改良Wells评分对肺癌合并VTE具有较高的诊断价值。