双额去骨瓣减压术治疗双侧额叶挫裂伤致中央型脑疝的临床报告

吕学明 赵振宇 初晨宇 孙新同 卢培刚 袁绍纪

部分双侧额叶挫裂伤患者在入院治疗过程中，病情进展快，易导致中央型脑疝，丧失手术机会，即使实施手术，预后仍较差[1]。因此，尽早行双额去骨瓣减压术，防止中央型脑疝发生具有重要意义。本研究对解放军第九六〇医院神经外科自2010年7月至2016年12月收治的65例双侧额叶挫裂伤患者行双额去骨瓣减压术，现报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

单中心回顾性队列研究纳入自2010年7月至2016年12月本院收治的65例双侧额叶挫裂伤患者，其中男性44例，女性21例，年龄范围18～72岁，平均47.5岁；致伤原因：车祸伤21例，坠落伤32例，其他伤12例，其受伤原因多以因后枕部着力产生的对冲伤常见；伤后GCS 9～12分57例，13～15分8例；伤后就诊时间0.5h～2d。入院行头颅CT示双侧额叶有点片状高密度影或混杂密度影，伴脑肿胀，其中占位明显，严重患者的侧脑室前角出现受压情况，侧脑室前夹角大于120°，环池基底池受压减小，由于双侧额叶挫裂伤，往往中线轻度移位或无移位。

（二）纳入与排除标准

纳入标准：（1）伤后24 h内入院，头颅CT提示双侧额叶挫裂伤；（2）入院GCS评分＜8分；（3）入院时无明确急诊手术指征。排除标准：（1）颅内其他部位损伤有明确手术指征；（2）合并躯体其他部位严重损伤的患者。所有患者入院时均保守治疗，治疗过程中，出现以下几种情况时行手术治疗：（1）意识障碍进行性下降，或经脱水治疗好转后再次加重者；（2）复查头颅CT提示颅内血肿或水肿进行性增大或双侧侧脑室、鞍上池、脚间池、环池受压明显或闭塞，双侧侧脑室前夹角＞120°[2]（图1）。

（三）治疗方法

28例患者根据病情、GCS评分及颅脑CT给予加大脱水治疗、气管插管、止血、预防各并发症发生等治疗。脱水治疗主要采用甘露醇和呋塞米交替进行脱水以降低颅内高压，少量患者静脉给药人血白蛋白，发病后6～48 h多次行颅脑CT检查，如鞍上池、环池、四叠体池、第四脑室出现较入院时受压加重明显、脱水治疗不能缓解者，立即行大冠状双额去骨瓣减压术。37例患者入院时或入院后出现意识障碍严重或明显加重，颅脑CT示鞍上池、环池、四叠体池及第三脑室消失，双侧脑室额角受压明显，立即手术治疗。手术采取大冠状双额去骨瓣减压术，去掉双侧额部和（或）颞部骨瓣、部分行脑挫裂伤灶及血肿清除。术后转入重症监护室治疗。

手术方法：在双侧耳屏前的发际线内做一个冠状瓣切口。将颞肌翻向外侧翻转后，双侧颞部钻孔，除去颞骨鳞部减压后，行双额开颅；骨瓣后缘到冠状缝后3～5cm，前至前颅窝底水平；双侧钻孔在切口后缘；矢状窦旁、关键洞和颧弓根部；双侧额骨瓣取下减压，切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压。有学者主张开颅双侧额骨瓣保留矢状窦骨桥，避免静脉窦损伤，对硬脑膜悬吊后压迫止血有利。对于手术中严重脑挫裂伤引起脑肿胀进而脑膨出的患者，应尽可能切除失活的脑组织，进行必要的内部减压。根据颅内压升高的程度，切除颞肌，增加颅腔容积的补偿。建议针对颞肌筋膜和硬脑膜减张缝合，也可用人工硬脑膜行减张缝合。

（四）手术治疗评估方式及标准

术后头颅CT反复复查及临床体征密切观察。患者出院后随访6个月～3年，对患者治疗疗效采用GOS评分进行评估，5分：正常生活，但仍有轻度缺陷；4分：可独立生活，在保护下可进行工作；3分：清醒但残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有基础反应（如睁眼、睡眠周期）；1分：死亡。GOS 2～3分为预后不良，GOS 4～5分为预后良好。

二、结果

（一）术后CT复查

本组患者中12例有进展出血，16例出现弥漫性脑肿胀、恶性颅内高压，37例脑受压表现得到改善，没有出现血肿的扩大等（图2）。

（二）远期临床疗效

本组患者术后6个月至1年的随访结果：预后良好（GOS 4～5分）20例；预后不良：2分13例，3分17例；死亡15例。其中GOS 2～3分的30例患者术后长期随访（至少3年）结果：3分5例，2分5例，1分4例，失访或拒绝参与16例。预后：严重病残和植物状态的患者，术后3年GOS评分很少有改善。

三、讨论

图1 双侧额叶挫裂伤患者侧脑室前角测量，脑室前夹角均＞120°；图2双侧额叶挫裂伤患者行大冠状双额去骨瓣减压术前、术后及随访的头颅CT影像

双侧额叶挫裂伤是一种较为特殊的创伤性颅脑损伤，病情在短时间内突然加重、呼吸血压骤停，这一变化是因为中央型脑疝形成而导致[1]。双侧额叶挫裂伤、血肿及水肿向后挤压脑组织导致中央型脑疝形成，提示额部压力升高，使大脑前动脉、胼缘动脉、胼周动脉等额部血管受压，引起脑组织缺血，进而发生、发展成脑水肿。当水肿加剧时，又会导致侧裂静脉受压，静脉回流受阻，二次加重脑水肿形成恶性循环[3]。双侧额叶挫裂伤形成的压力互相作用，最终致使脑组织向后、向下方移位，使侧脑室前角受压，影像学上表现为侧脑室前夹角度数升高，往往大于120°，最终压迫脑干，导致中央型脑疝行成[2]。美国学者Plum和Posner[4]把中央型脑疝分为间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期，代表了双侧额叶挫裂伤病情逐渐发展、最终形成中央型脑疝的过程。

大部分双侧额叶挫裂伤患者入院时昏迷程度并不深，但随时间延长病情迅速恶化，因此，双侧额叶挫裂伤应引起临床医师重视，临床采取保守治疗、ICU住院观察等风险巨大。本组有28例患者，入院后加强脱水治疗，仍然出现中央型脑疝的前期临床表现，意识障碍加重、双瞳孔出现散大，呼吸减慢、血压下降，均立即行双额去骨瓣减压术，术后脑疝症状改善。近年随着对双侧额叶挫裂伤认识的加深，提倡尽早手术干预[5,6]。

有学者报道对于双侧额叶挫裂伤患者应采取单侧开颅入路减压术或单侧去骨瓣减压术[7-9]。而本研究中部分双侧额叶挫裂伤患者头颅CT复查额叶挫伤出血并无扩大，但伤后几小时后往往发生严重脑肿胀，故针对此类患者仍然建议行双额去骨瓣减压术。开颅双侧去骨瓣、大脑镰切开、清除严重脑挫伤组织可降低颅内压，避免因单侧减压导致的中线结构移位以及大脑镰疝的发生。目前对双侧额叶挫裂伤行双额去骨瓣减压术的指征没有做明确的指南，大部分医生认为去骨瓣减压可以降低颅内压、解除脑疝。本组患者中因去骨瓣减压不彻底、术后脑肿胀等所致需要二次手术者少。但经常会有因去骨瓣不规范、单侧去额部骨瓣减压、减压不彻底所带来脑肿胀导致颅内高压需要二次手术的临床病例及报道[6]。

虽然双额去骨瓣减压术有效，但其不能恢复坏死脑组织的功能，所以应该针对不同的情况酌情处理，既要减压，又不增加不必要的创伤[10-12]。本组术后3年左右长期随访结果证实，术后2～3年随访为严重病残和植物状态的患者，GOS评分改善不明显，也说明双额去骨瓣减压术与患者预后无关[13-15]。

综上所述，双侧额叶挫裂伤病情发展快，易导致中央型脑疝的发生，伤后观察患者病情变化，积极进行影像学复查，尽早实施双额去骨瓣减压术。双额去骨瓣减压术也是治疗中央型脑疝患者所采取的挽救生命的最后手段和有效步骤。