LVIS支架辅助弹簧圈栓塞在颅内宽颈破裂动脉瘤治疗中的应用

王湘赣 周洪龙 祝新根 毛国华

自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是颅内动脉瘤破裂，其致死率及致残率较高[1,2]。随着材料及技术的发展，使用弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的血管内治疗效果已与开颅夹闭手术相当，且手术时间、并发症、创伤性等均优于夹闭手术[3-5]。然而目前对于宽颈动脉瘤（瘤颈≥4 mm或者瘤颈/瘤体＞1∶2）的治疗仍存在栓塞困难、弹簧圈容易脱出、载瘤动脉狭窄、瘤颈残留、动脉瘤易复发、再破裂出血等风险[6]。支架辅助栓塞能有效防止弹簧圈逃逸，致密填塞，起到血流导向作用[7]。经典的颅内血管支架如Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire等存在金属覆盖率不高的缺限[8]。低剖面可视化腔内支撑装置（low-profile visualized intraluminal support，LVIS）是一种新型闭环密网编织支架（金属覆盖率达到23%），支架两端具有4个钛标记点，并有两股螺旋不透X线金属线，具有术中全程可视化释放扩张特点，且可通过支架推拉技术、支架重叠技术可以使瘤颈处得到更高的金属覆盖率。本研究回顾性分析43例采用LVIS辅助栓塞的颅内宽颈破裂动脉瘤患者的临床资料，以期探讨LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈破裂动脉瘤的安全性和有效性。

资料与方法

一、一般资料

选取南昌大学第二附属医院神经外科自2016年7月至2017年7月收治的行LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗的颅内宽颈破裂动脉瘤伴蛛网膜下腔出血患者43例，动脉瘤共47个，其中2例（4.6%）患者为多发动脉瘤，分别为4个和2个动脉瘤。其中男性13例，女性30例，年龄范围31～78岁，年龄（55.9±10.8）岁。Hunt-Hess分级Ⅰ级10例，Ⅱ级28例，Ⅲ级5例。临床表现主要为意识模糊5例（11.6%）、动脉神经麻痹3例（7.0%）、突发剧烈头痛41例（95.3%）、呕吐37例（86%）等。所有患者治疗前均行颅脑CTA或DSA确诊，其中前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤24例，大脑中动脉瘤2例，颈眼动脉瘤2例，基底动脉瘤3例，颅内多发动脉瘤2例；瘤颈宽度范围1.3～7.7 mm，平均直径（3.9±1.5）mm。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）颅脑CT证实有蛛网膜下腔出血；（2）行颅脑CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤；（3）瘤颈≥4 mm或者瘤颈/瘤体＞1∶2；（4）蛛网膜下腔出血3d内行LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗。排除标准：（1）既往行血管内介入治疗或者开颅夹闭治疗后的动脉瘤再次破裂出血者；（2）外伤性蛛网膜下腔出血者；（3）夹层动脉瘤或假性动脉瘤者。

三、围手术期抗血小板治疗

术前2 h给予负荷剂量阿司匹林300 mg和硫酸氢氯吡格雷300 mg，鼻饲管给药。术后第1天起口服阿司匹林100 mg/d和硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，连续服用6个月后停用硫酸氯吡格雷片，阿司匹林（100 mg/d）继续口服3个月后停药。

四、手术方法

所有患者均在全麻下施行手术，术者均为10年以上经验丰富的介入医师。6F导管经股动脉穿刺后到目标血管，先行全脑血管DSA三维重建，明确动脉瘤位置、大小、瘤颈宽度与载瘤动脉的关系，通过3D影像选择合适工作角度，操作前给予肝素50～75 IU/kg推注。在此过程中，每小时会间歇性推注1000 IU。术中未监测凝血指标。Echelon-10微导管塑形后在微导丝导引下，送到动脉瘤腔内，先向动脉瘤内填入弹簧圈成篮，再将LVIS支架经Headway21支架导管输送至动脉瘤颈处，使支架半释放，再填入弹簧圈致密栓塞，复查造影至动脉瘤体不显影，瘤颈基本不显影，确认支架位置后完全释放支架。

五、疗效评价与随访

术后即刻行DSA检查动脉瘤的栓塞致密程度，采用改良的Raymond-Roy评分标准分为3级：Ⅰ级，完全栓塞，指动脉瘤内无对比剂充盈；Ⅱ级，次全栓塞，指动脉瘤颈部内有对比剂充盈或动脉瘤颈部残留；Ⅲ级，部分栓塞，指动脉瘤体腔内仍有明显的对比剂充盈。由2名神经介入医师共同读片做出诊断，选取术后6个月后最近一次的全脑血管DSA随访结果。根据改良Rankin评分（modified Rankin score，mRs）评估患者生活质量：0分，完全无症状；1分，尽管有症状，但未见明显残障，能完成经常从事的活动；2分，轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能生活自理而不需帮助；3分，中度残障，需要一些协助，但行走无需协助；4分，重度残障，离开他人协助不能行走以及不能照顾自己的日常生活；5分，严重残障，卧床不起，大小便失禁，需持续护理和照顾；6分，死亡。mRs 0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

结果

一、围手术期并发症

本组2例多发动脉瘤患者均全部栓塞，未出现并发症；单发动脉瘤患者中1例术中发生动脉瘤破裂出血（2.3%），2例术中发生支架内急性血栓形成（4.6%）。术中未出现支架错位、移位或打开不良的情况，支架释放成功率为100%。术中1例出现动脉瘤破裂，后及时栓塞，术后复查颅脑CT示蛛网膜下腔出血较前增多但不需开颅手术，预后良好。支架置入过程中血栓形成2例，其中1例为前交通动脉动脉瘤，1例为大脑中动脉动脉瘤，术中发现血栓形成后立即给予替罗非班动脉溶栓后血管均再通，术后继续替罗非班静脉泵入24 h。

二、术后即刻及随访造影结果

术后即刻DSA造影显示Ⅰ级栓塞35例（81.4%），Ⅱ级栓塞6例（13.9%）；Ⅲ级栓塞2例（4.7%）。43例患者均进行脑血管造影随访，随访时间为6～18个月，选取最近一次的全脑血管DSA结果，40例（93.0%）达到了动脉瘤完全栓塞(Ⅰ级栓塞)，2例（7.0%）为Ⅱ级栓塞，1例（2.3%）复发，瘤体有残留，后期予再栓塞治疗。所有患者均定期随访，mRs评分：0分者35例，1分者4例，2分者2例，预后良好率为95.3%；余2例mRs评分4分，且均为术前Hunt-Hess Ⅲ级患者。原术中2例血栓事件患者及术中1例动脉瘤破裂患者随访未见明显神经功能缺损表现，mRs评分均为1分。

三、典型病例

女性，52岁，因突发剧烈头痛5 h入院，行颅脑CT提示蛛网膜下腔出血，CTA检查发现左侧颈内动脉眼段大动脉瘤，于2016年7月29日入院。术前Hunt-Hess分级Ⅱ级，神经系统体征：脑膜刺激征阳性。由2名具有10年资历的介入医生讨论后，在全身麻醉下行LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术，手术过程顺利。栓塞术后即刻DSA提示：动脉瘤仍有显影，Raymond分级Ⅲ级，术后18个月随访DSA提示：动脉瘤栓塞完全，Raymond分级Ⅰ级。详细信息见图1。

讨论

近几十年来，随着材料技术的飞速发展，血管内治疗为颅内动脉瘤破裂提供了一种可行的手术替代方法，如电解脱弹簧圈的出现使得颅内动脉瘤的血管内治疗得到广泛应用[9]。2009年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验公布了血管内治疗和开颅夹闭手术的5年随访对比研究，结果表明介入栓塞组优于夹闭组，死亡风险显著低于夹闭组。支架在动脉瘤颈处具有更高的金属覆盖率，为血管内皮细胞提供生长支架，使血管内膜得到修复，甚至在解剖上治愈动脉瘤，这是手术夹闭达不到的效果。然而宽颈动脉瘤一直以来都被认为是介入治疗的弱项，其存在栓塞物脱出移位堵塞载瘤动脉、瘤颈残留和复发等问题。Irie等[10]研究表明介入治疗中仅有25%的宽颈动脉瘤得到完全闭塞。Fernandez Zubillaga等[11]研究指出传统的弹簧圈填塞在85%的窄颈动脉瘤中可见完全血栓形成，仅有15%的宽颈动脉瘤中观察到完全血栓形成。对于宽颈的破裂动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞往往难以奏效，需要支架或球囊辅助弹簧圈栓塞治疗，尽管仍然存在争议，但越来越多的神经介入医生尝试使用支架辅助栓塞颅内破裂动脉瘤，支架辅助栓塞和球囊辅助栓塞技术的出现使得宽颈动脉瘤的血管内治疗取得了良好的效果。LVIS支架是由单根金属丝编织而成的自膨式支架，具有良好的顺应性及血管内支撑作用，其金属覆盖率（23%）介于常规支架和血流导向装置之间，网孔直径为0.9 mm，既有更好的血流导向作用，同时相对于血流导向装置对侧支血流影响小，支架在释放过程中全程可视，更易于准确释放。给宽颈破裂动脉瘤内管内治疗带来良好的应用前景。

图1 典型病例术前术后的影像学资料

支架辅助栓塞介入治疗作为一种血管内的侵入性治疗，其主要的并发症为血栓事件。有研究显示在动脉瘤的介入治疗中有13.3%的患者发生血栓形成，4.2%的患者遗留永久性神经功能障碍甚至因此死亡[12]。本研究中有2例血栓形成，稍低于以往文献报道LVIS支架植入血栓率的7.4%[13]。2例患者在支架置入过程中出现血栓形成，均出现在支架释放的过程中，立即给予替罗非班10 μg/kg经微导管注入，术中血管均再通，后继续按0.15 μg/（kg·min）的速率静脉泵入24 h，术后均恢复良好。LVIS支架的金属覆盖率远高于传统支架，在使用支架半释放技术栓塞动脉瘤时容易阻挡血流导致血栓形成，故在栓塞过程中应该尽量缩短支架释放的时间。颅内动脉瘤栓塞中急性血栓事件的处理也是改善患者预后及避免永久性神经功能缺损最重要的治疗措施。

本研究结果表明LVIS辅助栓塞破裂颅内宽颈动脉瘤具有良好的栓塞率，术后即刻Ⅰ级栓塞率达到81.4%，术后6个月后最近一次的全脑血管DSA随访结果显示Ⅰ级栓塞率更是达到了93.0%，这可能是由于LVIS金属覆盖率高于其他传统支架所致，LVIS产品说明书标明该支架原始金属覆盖率为23%，远高于传统支架（6%～10%）的金属覆盖率，有更好的血流导向作用。研究表明单个LVIS支架比2个Enterprise支架套叠使用血流导向作用强，比血流导向装置弱[14]。但双LVIS支架血流导向能力强于单个pipeline，且对动脉的侧支血流影响小，能更好地保护穿支血管[15]。有文献报道在后续的随访中LVIS支架能够提高栓塞率，一些术后即刻次全栓塞的动脉瘤在随访过程中渐进性闭塞[16]。Zhang等[17]通过对LVIS支架系统性回顾研究，动脉瘤术后即刻完全闭塞率为54.6%，随访时完全闭塞率升至84.3%，目前对破裂动脉瘤在急性期采用支架辅助栓塞的随访研究较少，其中Yang等[18]报道传统支架组术后即刻的完全闭塞率为45.5%，经过平均12个月的随访，其完全闭塞率达到75.7%，文献报道LVIS支架组即刻完全栓塞率高达75%[19]。亦有文献报道37例LVIS支架术后半年36例（97.3%）瘤颈完全闭塞[20]。King等[21]对4039例使用Neuroform支架和Enterprise支架患者进行分析，平均随访14个月，Raymond分级Ⅰ级占69%。相比于传统支架，LVIS支架更易促进瘤体内血栓形成，从而显著提高动脉瘤栓塞率。本研究与LVIS相关文献报道一样，后期的随访完全栓塞率由81.4%升到了93.0%，随访结果稳定。综上，LVIS支架较传统支架有以下优势：（1）具有更好的栓塞率，可明显减少动脉瘤内的血流量，降低动脉瘤的破裂风险；（2）术后促进动脉瘤内血栓的形成，降低动脉瘤再破裂风险；（3）使动脉瘤得到更致密的填塞，减少动脉瘤残留，提高栓塞率。

综上所述，LVIS支架辅助下栓塞颅内宽颈破裂动脉瘤是安全、有效的治疗方法，但本文为回顾性研究，具有选择偏倚缺点，样本量小，随访时间不长，长期疗效仍需要进一步验证。