经侧脑室引流管测压与有创颅内压监测的对比研究

方文华 许雅纹 蔡嘉伟 王芳玉 林章雅 林元相 康德智

颅内压（intracranial pressure，ICP）是许多中枢神经系统疾病诊疗的核心参数，ICP监测已成为现代神经急重症疾病临床诊疗的基本监测手段，广泛应用于重型颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗死、颅内感染及复杂巨大脑肿瘤等各类神经急重症疾病的诊疗，并发挥了重要作用[1-5]。然而迄今为止，ICP仍然无法从任何特定的临床指征或影像学征象准确地估计，通过手术方式于颅内置入ICP监测传感器是测量ICP的主要方式，但这种传感器为一次性使用的高值医用耗材，费用相当昂贵且完全依赖国外进口，县区级基层医院很难负担。“时间就是大脑”，许多颅脑创伤、脑出血、脑梗死等神经急重症患者往往首先就诊于基层医院，发展适用于基层医院的ICP监测技术，对提高神经急重症疾病的救治效果有着重大的意义。侧脑室引流管连接普通压力传感器可以通过测量脑脊液的压力从而获得ICP数据，且成本低廉，利于向基层医院推广应用，但目前国内外对测压的准确性和安全性报道较少，尚缺乏对其实施过程的具体描述。本研究拟对经侧脑室引流管进行持续ICP监测的准确性和安全性进行探讨，以期为提高我国神经急重症疾病的救治水平提供支持。

资料与方法

一、一般资料

选取福建医科大学附属第一医院神经外科自2016年1月至2018年6月收治的因病情需要行脑室型有创ICP监测传感器置入术的患者79例，疾病种类涵盖了重型颅脑损伤、自发性脑内血肿、脑室出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、动静脉血管畸形、脑梗死、脑肿瘤合并脑积水等。有创ICP监测的指征根据《神经外科重症管理专家共识》判定，临床诊疗措施参考相关疾病的国内外指南和专家共识制定[6]。79例患者中根据入选标准筛选后最终入组28例，其中男性15例，女性13例；年龄范围18～75岁，年龄（53.1±13.5）岁。本组患者中，重型颅脑损伤10例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血9例，自发性脑内出血并破入脑室系统6例，大脑半球脑梗死1例，脑肿瘤合并脑积水1例，小脑动静脉血管畸形出血1例。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＞14岁；（2）因病情需要行脑室型有创ICP传感器置入，并可正常监测和采集数据，且持续监测时间＞24 h；（3）传感器所附带的引流管脑室端位置在侧脑室内，且可见脑脊液引流；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）伴有严重的心脏、肺部合并症，生命体征不平稳者；（2）多种原因导致ICP值显示异常（例如负值、偏离值等）；（3）ICP数据采集不完整者。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

三、方法

患者入院后完善各项检查评估ICP监测指征，根据《神经外科重症管理专家共识》确定[6]。患者在完善各项术前准备后，行侧脑室穿刺术，将脑室型ICP监测传感器套件（Codman，美国）脑室端置于额角或枕角侧脑室内，该监测套件由脑室引流管管壁镶嵌微型传感器探头和传输线，传感器探头位于引流管最前端，通过传输线连接外部监护仪进行实时ICP监测，并通过特制的数据线连接床旁心电监护仪（BeneView T6，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），其数据以ICP表示。同时，其引流管连接脑脊液收集瓶可根据需要持续或间断引流脑脊液。获得患者及家属的知情同意后，取普通压力传感器（MMBPTSA20，北京天地和协科技有限公司）在充分排气检查后通过三通阈与Codman套件的脑室引流管远端相连接，压力传感器调零部件置于与引流管脑室端同一水平面的位置（平卧位相当于外耳道水平上方1cm），较零后将压力传感器通过数据线连接至同一台床旁心电监护仪，获得数据以P1表示。患者术后给予神经重症监护和治疗，术后24 h内常规复查头颅CT平扫或三维重建，确认引流管脑室端位置和颅内情况，术后7～10d再次复查头部CT平扫确认是否合并迟发性脑内出血。术后采取以ICP监测为导向的综合治疗策略，包括维持正常体温、镇静、镇痛、抗肺部感染、呼吸道管理、渗透压治疗（维持血浆渗透压300～320 mOsm/L）、营养、护胃等。在病情趋于好转、ICP持续稳定在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下时拔除Codman监测套件，并停止数据采集。

四、观察指标及评价标准

有创ICP传感器监测值（ICP）和引流管压力传感器监测值（P1）通过软件实时采集，每分钟存储一次数值。在监测期间每例患者每天选取一个频段的数据，每个频段连续采集数据30 min，在此采集期内患者取平卧头正中位，关闭脑脊液外引流，不进行吸痰、翻身、拍背、切口换药、医疗性有创操作等，以确保数据的稳定和准确性。所采集的数据通过软件导出后，比较ICP和P1两种方法测量结果的一致性。同时，统计患者在监测期间引流管、传感器及相关连接线是否脱落、断裂、扭曲等。由2名高年资主治以上医师独立阅读患者的术前术后影像学资料，评估引流管脑室端的位置、脑积水、脑内出血、脑缺血灶等情况。对住院期间患者头部手术切口愈合情况进行评估。根据临床症状和体征（例如发热、意识障碍加重、颈部抵抗、克氏征等）以及脑脊液常规、生化和细菌学检查以确定患者是否合并颅内感染。以发病后6个月，采取门诊和电话的方式进行随访，按照手术切口分级标准将患者头部切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级三类。按GOS评分评估患者的预后情况，以GOS评分4～5分为恢复良好，1～3分为预后不良。

五、统计学分析

采用SPSS24.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析及独立样本t检验。使用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）及Bland-Altman分析法检验两种不同方法测得数值的一致性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、有创ICP监测和引流管测压的比较

入组的28例患者接受有创ICP监测和引流管测压的总体监测时间为2～14 d，平均（7.5±3.6）d，共采集获得87个频段、2610组ICP和P1数值。ICP的平均 值 为（14.217±6.729）mmHg，P1的平均值为（14.263±6.765）mmHg，采用ICC进行分析，ICP和P1的相关系数为0.977（P＜0.001），具有较高的一致性（图1A）。根据2组数据的Bland-Altman散点图分析显示，P1和ICP的差值为（0.046±1.435）mmHg，95%CI：-2.767～2.859（图1B）。

二、监测并发症情况

图1 有创ICP监测和经引流管测压的比较

本组28例患者在监测期间均未发现引流管套件、ICP和P1压力传感器和相关连接线脱落、断裂、扭曲等现象。术后第1天颅脑CT检查，未发现引流管周围穿刺道新发出血，在术后7～10d的CT平扫检查中，4例患者可于引流管周围见少量新发出血，出血量在1～5 mL，该4例患者均未出现与新发出血相对应的神经功能障碍，保守治疗后完全吸收。28例患者当中，出现发热（体温＞37.5℃）26例，肺部CT考虑肺部感染，经抗肺部感染治疗后体温恢复正常；其中12例患者行脑脊液常规、生化和细菌学检查，排除颅内感染。28例患者中无明确诊断颅内感染者，未发现浅表手术切口愈合不良和切口感染者，在拔除引流管后也没有出现脑脊液切口漏的病例。

三、随访情况

6个月随访，28例患者中没有迟发性颅内感染、头部手术切口愈合不良或感染的病例。22例患者在随访期行颅脑CT扫描，未出现原引流管穿刺道迟发性出血病例，4例患者颅脑MRI平扫未发现颅内出血信号，另外2例患者没有6个月的影像学检查资料，电话随访获悉患者均无新增神经功能障碍症状与体征。28例患者中，恢复良好21例，预后不良者7例，其中1例脑出血患者在术后4个月时因肺部感染和多器官功能衰竭死亡。

四、典型病例

男性，68岁，因“突发左侧肢体乏力、人事不省6 h”急诊入院，既往房颤病史。入院时GCS评分9分（E2+V2+M5），CT提示“右额颞顶出血性脑梗死伴右侧脑室血肿”。当天行左额钻孔脑室型ICP传感器置入术。术后同时监测ICP和引流管测压P1，2组数据高度一致。发病第3天病情加重，行右额颞顶去骨瓣减压术（图2）。综合治疗2周后转康复医院。

讨论

ICP监测是神经急重症疾病临床诊疗的核心，对改善患者预后、提高救治效果具有重要作用[3-5,7]。在我国深化医药卫生体制改革各项举措的时代背景下，发展适合在基层医院应用推广、简易实用、费用可控的ICP监测技术，意义重大。国内外有多种测量ICP的办法，例如采用玻璃测压管水柱法、颅内放置传感器（光纤、压电或气压等）、视神经鞘直径预测、经颅多普勒和脑电生理测量等。部分方法准确性较差，或者稳定性不足，另外有些方法则费用高昂，与我国现有国情不相符合[7-10]。脑脊液外引流是神经外科临床常用技术，当引流管呈夹闭状态时，由于脑脊液的液压传导作用，在引流管颅外段测量的压力与颅内段的压力相一致，ICP本身也是脉动压力，因此可以通过在引流管颅外段进行测压而获得ICP的数据[11,12]。临床上广泛使用的普通压力传感器稳定性较高，成本可控，采用其连接引流管测量脑脊液压力可能成为替代有创ICP传感器的实用方法，但其准确性和安全性尚未见相关研究报道，因此，本研究拟重点探讨经脑室引流管测压的准确性和安全性，以期为发展符合我国国情、适用于基层医院推广的ICP监测技术提供研究支持。

有研究表明，颅内不同区域存在压力差异，传感器置于不同的部位时所检测的压力数值也不相同[13]。而Codman脑室型套件ICP传感器与引流管前端为同一位点，能够最大程度降低可能因为测量点位置不同造成的数据偏倚。在前期的研究中发现临床常见侧脑室穿刺所置引流管前端的体表投影在平卧位时一般位于外耳道上方1cm的水平面，统一以该平面为引流管测压的调零参考平面，以避免数据误差[14,15]。ICP是一项实时变化的数值，可以因患者用力、躁动、咳嗽、体位变化，或者因医护操作如吸痰、翻身、侵入性操作等刺激变化，本研究采用实时技术每分钟采集一次数据，同时统一观察方法和时间点，以保证监测数据的准确。

本研究结果发现连接引流管测压值P1和有创传感器检测值ICP具有较高的一致性（ICC：0.977，P<0.001）。Bland-Altman散点图进一步提示两者压力差值95%CI一致性界限在可接受范围内，且没有明显的正负偏移，其一致性良好。在临床上，根据本研究中所用连接方式所检测的P1值，可以较好地反映真实ICP，准确性较高。同时，本研究中P1和ICP总体监测时间为最长者为14 d，平均（7.5±3.6）d。随着疾病发展而出现的颅内脑肿胀、出血或梗死移位等，虽然使ICP传感器和引流管前端发生移位，但监测数值并没有因为这些因素而发生失真或错误。延长引流管留置颅内和实时监测的时间，P1和ICP仍然具有较高的一致性，体现了该方法具有良好的稳定性。

图2 典型病例诊疗过程的头颅CT表现

有研究发现有创ICP传感器的零点漂移问题是引起ICP监测数值不准确的重要原因，其原因尚不明确，可能与传感器探头和材料所造成的机械缺陷有关[16,17]。在本研究中，在拔出Codman微型ICP探头时对探头进行了零点测试，发现零点漂移波动为0～2 mmHg，在临床的可接受范围。从卫生经济成本角度，本研究中所使用的普通压力传感器属于基本低值医疗耗材，价格明显低于国内市面上使用有创ICP传感器套件，适合在我国经济欠发达的地区特别是广大县级基层医院推广使用，也符合现今国家推行医药体制改革的目标，具有良好的经济和社会效益。

颅内感染是临床上ICP监测的常见并发症[18]。采用经侧脑室引流管连接压力传感器，操作全程在无菌条件下进行，且在监测过程中，脑脊液经引流管、三通阈到传感器部件形成密闭的无菌环路，不与外界相接触或沟通，从而避免感染。本组研究28例未发现颅内感染者，验证了该监测方法并不增加脑脊液感染的风险。本组病例在住院期间及6个月随访期均未发现浅表手术切口愈合不良、切口感染和脑脊液切口漏，也未出现引流管周围穿刺道的新发出血，可见该监测方法具有较高的安全性。

通过引流管连接压力传感器测压也存在一定的局限性。首先，该方法建立在引流管内脑脊液引流通畅的前提下，若出现坏死的脑组织、异物或血凝块堵塞引流管导致脑脊液引流不通畅，可能导致测量数据出现偏差，使用本方法进行ICP监测时，需注意检查引流管的通畅性。其次，采用引流管测压法时应全程无菌观念，包括置管、校正、连接、调零等各个环节均应严格无菌操作，以避免可能发生的感染事件。当患者体位发生变化时，例如从平卧位转向侧卧或坐位时，调零点的变化会引起监测数据的改变，后续的研究应进一步探讨在翻身、头偏位、俯卧位等复杂体位如时该压力监测方法的稳定性和调整方法。当然，本研究的病例数仍较有限，后续仍然可以开展更大宗病例的临床研究。

综上所述，经侧脑室引流管连接压力传感器测压与有创ICP传感器监测所得到的压力值具有良好的一致性，其监测ICP的准确性较好，且这种方法未增加颅内感染和再出血发生率，具有较高的安全性。经侧脑室引流管连接压力传感器测压的方法可作为持续监测ICP的有效技术。