颅骨成形术后颅内出血的相关危险因素分析

赵卫良 缪国专 谢森

颅骨成形术是神经外科常见手术之一，是治疗由各种原因引起的颅骨缺损的常见术式，其可以恢复颅骨的保护作用及促进脑脊液动力的正常化。然而存在系列并发症，包括继发性癫痫、感染、颅内出血、硬膜下积液等。其中颅内出血是非常严重的并发症之一，严重时需去除钛网行颅内血肿清除术，影响患者术后神经功能的恢复及预后，甚至导致患者死亡[1]。目前对颅骨成形术后颅内出血的影响因素研究较少。本文采用回顾性病例对照分析解放军总医院第三医学中心神经外科自2010年11月至2018年11月行颅骨成形术的278例患者临床资料，探讨颅骨成形术后颅内出血的影响因素。

资料与方法

一、一般资料

纳入的278例患者中，男性236例，女性42例；年龄范围14～71岁，年龄（39.4±14.8）岁。按照术后颅内是否出血将患者分为出血组和未出血组。颅骨缺损的原因：颅脑外伤致颅骨缺损208例，原发性脑出血术后颅骨缺损45例，动脉瘤术后25例。缺损面积≥100cm2者89例，＜100cm2者189例。修补时间≤3个月为106例，＞3个月为172例。纳入标准：（1）去骨瓣减压术后单侧颅骨骨瓣缺损者；（2）年龄＞14岁；（3）为幕上缺损，缺损面积≥30 mm2；（4）修补材料为三维塑性钛网；（5）术前患者一般状况良好，出血、凝血机制正常。排除标准：（1）合并颅内其他器质性病变者；（2）同期行脑室腹腔分流术。

二、手术方案

对于手术前骨窗明显凹陷的患者，术前1～3 d采用平卧位，并加强静脉补液，尽量使骨窗处头皮瓣平骨缘。手术全麻后,沿原切口切开头皮至骨窗边缘，小心从硬膜外间隙分离皮瓣，暴露整个骨窗边缘。分离过程中一旦出现硬脑膜破裂或发现硬脑膜缺损使用筋膜或人工硬脑膜进行严密修补。术区彻底严密止血后将3D钛网按缺损形态置于骨窗边缘并使用钛钉固定。如发现硬脑膜与钛网之间存在明显间隙，通过术中麻醉调节使脑组织膨隆，硬脑膜尽可能与钛网紧贴，减少硬膜外间隙。术中尽可能不对硬脑膜进行悬吊和固定。使用双氧水及生理盐水冲洗术野，留置微负压引流管于钛网外，严密封层缝合肌肉及头皮各层。术后4 h内复查头部CT了解颅内情况。

三、观察指标

根据临床资料及参考文献，记录包括性别、年龄、原发病因、颅骨缺损时间、颅骨缺损面积、合并癫痫、合并脑积水等临床指标，进行单因素分析，确定影响因素；采用Logistic回归分析确定颅骨成形术后颅内出血的独立危险因素。

四、统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，并将有统计学意义的因素进一步纳入多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、颅骨修补术后颅内出血情况

本组患者颅骨成形术后颅内出血12例，发生率为4.3%（12/278），其中脑实质血肿5例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿4例（图1）。

二、影响颅骨修补术后颅内出血的单因素分析

不同颅骨缺损时间和颅骨缺损面积是颅骨成形术后颅内出血的影响因素（P＜0.05)；而不同年龄、性别、继发性癫痫、脑积水对颅骨成形术后颅内出血发生无影响(均P＞0.05)，详细信息见表1。

三、影响颅骨修补术后颅内出血的Logistic回归分析

Logistic回归分析显示：颅骨缺损面积（≥100cm2）是颅骨成形术后颅内出血的独立危险因素（OR=5.869、95%CI：1.474～23.361）（表2）。

讨论

去骨瓣减压术主要用于各种原因引起的恶性颅内压增高且常规治疗方法失效时，可缓解患者的颅高压、挽救生命。病情稳定后为了避免大气压对脑组织的压迫引起神经功能损害，则需行颅骨成形术来恢复，然而术后并发症的发生严重影响患者的恢复[2]。颅骨成形术后常见并发症包括皮下积液、切口或颅内感染、脑脊液漏、术后癫痫、皮瓣坏死及术后颅内出血等，其中术后颅内出血的发生率约为5.6%[3]。而本研究纳入278例行颅骨成形术患者，术后12例（4.3%）出现颅内出血，发病率略低于文献报道。在临床工作中发现，大骨瓣减压术后造成大面积颅骨缺损的患者行颅骨成形术后出现颅内出血的几率大于颅骨缺损面积小的患者。本研究单因素分析结果显示，颅骨缺损时间和颅骨缺损面积是颅骨成形术后颅内出血的影响因素；进一步Logistic回归分析，结果显示大面积颅骨缺损（≥100cm2）为颅骨成形术后颅内出血的独立危险因素。

图1 颅骨修补术后患者颅内出血CT检查

表1 颅骨成形术后颅内血肿的单因素分析[例（%）]

本组病例中12例颅内出血患者中有9例术前颅骨缺损面积≥100cm2。大骨瓣减压术已广泛应用于重型颅脑损伤患者的救治，虽可明显缓解颅高压，但也带来了巨大的骨质缺损，12例术后颅内出血的患者中有11例的原发伤为重型颅脑损伤。皮瓣下沉综合征是大骨瓣减压常见的并发症，骨窗面积超过临界尺寸（约100cm2）出现皮瓣下沉综合征的可能性比未超过临界尺寸的大，其常发生于术后几周到几个月，且术后时间越长，发生几率越大[4]。Yamaura与Makino[5]对皮瓣下沉综合征进行详细的病理生理描述，原理为颅骨骨性结构完整的情况下，密闭的蛛网膜下腔由于形变会产生负性张力限制脑组织移位。而在去骨瓣侧，没有坚硬的颅骨结构保护且蛛网膜下腔黏连，无法形成有效的负性张力空间；并且由于大气压的直接作用，会加剧脑组织从皮层向侧脑室壁方向移位，从而进一步压缩侧脑室，形成明显的头皮下陷体征。而颅骨成形术则是对此过程的逆转，增加患侧脑组织的负压张力，促使脑组织回位。

颅骨缺损面积越大发生皮瓣下沉综合征的几率越大，而颅骨成形术使皮瓣及脑组织的大幅度移动增加颅内出血的发生几率，具体表现为：（1）大骨瓣减压术后随时间延长易导致皮瓣下沉综合征，而颅骨修补术后大气压的压迫迅速解除，骨瓣下凹陷处的颅内负压消失，即凹陷的脑组织强行恢复到正常颅腔体积，导致脑组织迅速向修补处移位，导致脑内血管损伤出血[6]。（2）骨瓣缺损面积越大越易形成皮瓣下沉综合征，皮瓣凹陷越明显，颅骨成形术后形成的颅内负压越大，脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）波动越明显。CPP的提高虽然很多研究提示可改善脑功能，但由于血管调节功能的减弱不能适应术中剧烈的CPP波动，造成CPP突破，形成脑组织肿胀及出血。郝淑煜等[1]也提示大面积的颅骨缺损成形术后已造成颅内较大的负压，导致CPP骤然升高，造成毛细血管的慢性出血，诱发颅内恶性脑肿胀伴散在出血，诱发脑疝。（3）重型颅脑损伤后患者常伴有血管损伤，影像学检查发现患侧颈动脉内膜不光滑，并伴有血栓斑块；同侧矢状窦和乙状窦的狭窄或闭塞[7]。颅骨成形术后由于脑内灌注压和血流量的迅速增加，导致颈内动脉的闭塞，血流回流受限，导致血栓形成及弥漫性出血性梗死[8]。对于大骨瓣减压术后皮瓣下沉综合征的预防和治疗，根据病理生理特点采用阻断脑脊液从颅内的丢失或重新分布，增加颅内压解除虹吸效应以及恢复颅腔密闭性进行治疗。而术前的辅助治疗可通过体位调整，头低脚高位、扩容补液等方法增加颅内静脉压，促进颅内各解剖腔隙压力分布的重新平衡，解除虹吸效应[9]。

对于颅骨成形术的时间选择，在传统观点为术后6～12个月[10]。然而由于大的颅骨缺损对脑组织可造成病理生理改变，不利于患者神经功能的恢复，因此在排除手术禁忌证和病情允许下，很多临床医生主张早期颅骨成形术（3个月以内）[11]。甚至有临床医生建议对于大骨瓣减压充分、术后病情稳定、皮瓣情况好的患者建议术后1个月行修补，对于迁延昏迷的患者，脑疝时间长的2个月修补。Schiffer等[12]建议那些皮瓣下沉严重、骨窗很大、无征兆的神经功能减退的患者应及早行颅骨修补术。Songara等[13]报告颅脑创伤后3个月内行颅骨修补术的患者的认知功能优于晚期修补者。有报告提示对于病程超过3个月遗留有大骨瓣缺损，黏连重，且术前通过体位、补液等方法塌陷仍不能复位的患者，颅骨修补风险较高[1]。本组病例显示颅骨修补术的时间多为术后3个月以上，最常可达10年以上。

本研究以颅骨缺损时间3个月为观察点，经单因素分析提示颅骨缺损时间与颅骨修补术后颅内出血发生相关，笔者考虑这与颅脑损伤后软化灶的形成过程有关。术前影像资料显示，减压窗下方脑组织中可见大面积软化灶，尤其见于重型颅脑损伤患者，术中发现软化灶周围软脑膜及蛛网膜增厚，质地坚韧与血管黏连紧密，呈黄色或黄褐色，使颅骨成形术后患侧脑组织移位，间接加大了新生血管的张力，造成微小血管的破裂出血。另一方面由于软化灶弹性降低，颅骨成形术后压力改变导致体积变小，而对侧正常脑组织相对保留弹性，其实质的压力变化较损伤半球受到的影响更大[14]。颅骨成形术能显著改善同侧和对侧大脑皮层的灌注，但急剧变化的灌注压损伤软化灶内血管可导致出血[15]。另外，随着时间延长残留的硬脑膜或人工硬脑膜与脑软化灶表面黏连紧密，并伴发大量新生血管，术中分离或牵拉过程易造成出血，形成硬膜下血肿。因此，早期颅骨修补术有利于降低并发症的发生，本研究结果表明3个月内手术颅骨修补术后颅内出血的几率较低。然而颅骨缺损时间（＞3个月）并不能准确反映出颅骨修补术时软化灶内血管的储备情况，因此临床上不能仅依据颅骨缺损时间来判断颅骨修补术后颅内出血的发生概率。本研究采用Logistic回归分析结果亦显示，颅骨缺损时间（＞3个月）不是颅骨修补术后颅内出血发生的独立危险因素。

宋光太与杨力军[16]报道颅骨成形术后硬膜外血肿、硬膜下血肿发生的主要原因为术中对头皮、颞肌及硬膜内的出血电凝止血不彻底，术后引流负压过大，悬吊硬脑膜时损伤脑皮层血管导致。笔者对这些因素在临床中有系列的改进：（1）术前调整患者体位，保持头低脚高位，并加强补液治疗，使塌陷的脑组织尽可能膨隆；（2）术中和麻醉配合使脑组织与三维钛网尽可能紧贴，减少硬脑膜悬吊；（3）术后皮下引流管压力的选择为微负压，以保持引流通畅即可。

综上所述，对于预行颅骨成形术患者需特别注意修补时间的选择和大骨瓣缺损（≥100cm2）的情况。在去骨瓣减压术后需定期复查头部影像，根据患者恢复情况和减压窗的凹陷程度选择手术时机，可减少相关并发症的发生。