不合理静脉用药医嘱分析与药学干预研究

□ 刘志伟 LIU Zhi-wei尤婷 YOU Ting叶梦飞 YE Meng-fei

住院患者往往起病急、病情严重且复杂，口服药作用缓和无法及时控制，而静脉用药具有起效快、作用强的特点，已成为临床病区重要的治疗方式[1]。医师、药师和护士如果缺乏用药知识，对药品安全性不够重视，就难以保证用药方案的合理性，因此药师对医嘱的审核尤为重要。为进一步确保患者用药安全有效，医师应提高专业技术水平，临床药师要对不合理医嘱进行有效干预，静脉配置中心借助用药规则实施系统、全面的医嘱审核。本文选取2019年7月―2019年12月我院静配中心调剂的消化内科、神经内科及胃肠外科等病区的静脉用药医嘱，对其不合理性进行分析及干预，从而为广大医务人员提供参考。

资料与方法

1.一般资料。收集2019年7月―2019年12月浙江省台州医院静脉配置中心调剂的静脉用药医嘱(细胞毒药物不在此次讨论范围)，包括消化内科、神经内科、胃肠外科、心胸外科与心血管内科等10个病区。

2.分析方法。根据药品说明书、《中华人民共和国药典》(2015年版)、《新编药物学》(第17版)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、《临床静脉用药调配与使用指南》及相关文献，对静脉用药医嘱进行逐一分析并统计分类。

结果

1.不合理用药情况。药师共计审核医嘱216043条，发现不合理医嘱603条，不合理用药的类型主要为溶媒选择、药物浓度、给药途径、配伍禁忌及其他等，见表1。不合理医嘱发生率最高的3类药物分别为辅助治疗药物、抗生素类药物和神经系统药物。

2.溶媒选择。溶媒选择不当会造成药物的溶解度变小，对稳定性有一定的影响，有的会发生化学反应使药物的疗效降低，以致产生不良反应[2]。Β-内酰胺类抗生素以5%葡萄糖注射液(5%GS)稀释稳定性不及氯化钠注射液(NS)，如青霉素钠以5%GS配置后2h时降解8.9%，4h时降解15.6%，以NS配置则相对稳定。易善复(多烯磷脂酰胆碱)严禁用含有电解质的溶液稀释，如以NS稀释后不溶性微粒明显增加，可导致死亡。常见的药物溶媒选择见表2。

表1 不合理用药情况

表2 药物的溶媒选择

3.药物浓度。准确的给药浓度是临床合理用药的保证，浓度过低不能达到所需的治疗效果，影响用药的有效性，浓度过高则易致药物蓄积中毒，影响用药的安全性，两者均不符合预期的治疗效果[3]。阿奇霉素具有独特的药物动力学特点，对支原体感染疗效显著[4]，注射时的不良反应有胃肠道不适、静脉炎、急性肺水肿等。为防止输注部位疼痛，避免静脉炎的发生，先用适量注射用水充分溶解，再加入NS或GS中配制成1～2mg/ml的静脉输液，如阿奇霉素0.5g需加入250～500ml的溶媒[5]。蔗糖铁注射液1ml最多只能以20ml的NS稀释，对于首次使用的病人需先用小剂量测试，观察患者是否有过敏反应等，如果15分钟内未出现反应可给予剩余的药液。给药剂量根据患者的体重和血红蛋白水平计算，一次5～10ml，一周不超过3次。

4.给药途径。由于各药品制剂的性状与制备方式的不同，需要通过正确的给药途径才能发挥药物的疗效，同时避免毒副作用的产生。如维生素B12注射剂只能用于肌内注射，不能静脉滴注；注射用胸腺五肽只能用于皮下注射，不能静脉注射；氨溴索注射液只能用于静脉注射，不能雾化吸入等。神经阻滞药亚甲蓝临床应用时可长期缓解疼痛，并可致疼痛永久性消除[6]，据报道亚甲蓝皮下或肌内注射可引起坏死，鞘内注射可引起瘫痪，为防止不良反应的发生，临床上亚甲蓝注射液应口服或静脉注射给药。

5.配伍禁忌。由于药物种类的不断增多，以及疾病的多样性，药物联用变得越来越有必要，同一袋输液内药物配伍或不同袋输液间药物联用都可能发生相互作用，出现药物水解、中和、氧化等化学反应，使药物疗效降低。如维生素C与维生素K1同瓶输注，维生素C具有还原性，与含醌式结构的维生素K1混合后可发生氧化还原反应，使两者的疗效降低。2019年10月我院收录一例奥美拉唑与维生素B6混合变色的不良事件，经查奥美拉唑是一种碱性药物，维生素B6的pH值为3～4，两者配伍可能发生酸碱中和，从而导致变色，所以不应在同一瓶输液中配伍。临床上当注射剂序贯静脉滴注前后两组药物存在配伍禁忌时，前一组的残留液会和下一组药物在输液管中发生反应，影响药物的疗效，因此应在药物使用间隔充分冲洗输液管。

6.其他。药物的给药频次往往由半衰期决定，用法不当不仅会影响药物的有效血药浓度，而且还会引发严重的不良反应，影响治疗效果[7]。如青霉素G的半衰期为0.7小时，一般情况下给药间隔为6～8小时，脑膜炎或日剂量超过500万U青霉素钠时给药间隔则为4～6小时。对于特殊人群还要考虑药物的使用剂量，如60岁以上的老年患者肾功能减退，头孢硫脒每次3.0g、bid，单次给药剂量偏大，增加了细菌耐药性，严重者可致菌群失调、二重感染[8]。

讨论

我院静配中心成立于2016年5月，配有6台水平层流台，6台生物安全柜，目前负责全院细胞毒药品、肠外静脉营养液集中配置以及23个临床科室长期和临时医嘱的审核、调配、配送工作，日均工作量约2900袋。静配中心的建立保证了药品的调配质量和静脉用药安全，还可以减少职业暴露，加强职业防护；实现药品的集中储存和管理，减少药品浪费，降低医疗成本；同时可以减少临床护士的工作量，把护士还给病人，提高护理质量。

不合理用药的发生通常与医师、药师、护士及其他用药相关人员有关，治疗不当不仅对患者的身心造成伤害，而且还可能引发医疗事故[9]。其原因是多方面的，一是目前各临床科室业务量大，住院患者多，且患者起病急、用药复杂，医生配备人数不足，诊治忙疲于应付；再者也与相关科室的重视程度不够有关，没有形成一套有效的防范措施。

首先，临床药师应加强与医师的沟通，在查房时多与医师面对面的交流，促进医师药学思维的形成[10]。对专科病区的医嘱进行审核，分析并干预不合理的用药情况，医师收到提醒后会调整治疗方案。其次，定期对差错高发的科室与人员进行专项培训，提高专业理论水平，弥补治疗上的缺陷，防止错误的再次发生。鼓励年轻医师外出进修、学习，与同行多接触、多探讨，不断充实自身的医学知识。最后，2017年9月浙江省发布了《处方审核规范》，对处方审核作了全面的阐述。我院将依托用药规则对病区医嘱进行统一、规范的审核，保证用药安全、有效，既可以节约大量的人力成本，还可以对不合理用药进行持续质量改进。

随着药学服务工作的不断深入及医院信息化建设的逐步推进，具有审核、识别作用的合理用药软件越来越受到大家的关注[11]。有些大医院已经将合理用药软件嵌入医院信息系统，不仅大幅减轻了药师的工作强度和审核压力，还能防止用药差错，提高临床合理用药水平[12]。同时，还可以利用计算机的查询统计功能，定期记录、分析系统审核的用药信息，供医师、药师参考。目前国内在综合性医院应用的合理用药软件大多为通用型，如逸曜(杭州逸曜公司)、PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)[13]。其路径均按照药品说明书中的内容设计用药规则，如适应证、用法用量、禁忌证和相互作用等[14]。我院当前使用的合理用药软件是创业临床知识库系统，药师可以根据临床实际情况和药物应用特点，对系统规则进行修改、增加或删除，从而更好地发挥药品审核功能。审核内容包括门急诊处方全面审核，细胞毒药物的人工审核及消化内科与心胸外科两个病区作为试点科室开展医嘱审核。2020年要实现静脉用药医嘱系统审核存在的问题还有很多，需要对药品的注射用药规则进行全面梳理，使其能够起到真正的作用。如万古霉素的静脉用药，在医嘱审核中需要对药物的各方面包括溶媒选择、药物浓度、保存条件与配伍禁忌等充分了解，见图1。按照说明书在用药知识库中录入各项规则，在审核时给予相关提示。如万古霉素的配伍禁忌规则，禁止合用的药物为氨茶碱、氟尿嘧啶，警示级别为绝对禁止，警示内容为与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混合后可引起外观改变，时间延长药物效价可显著降低，设置以上各项后即可生成规则。

图1 万古霉素使用时的注意事项

综上所述，通过不合理医嘱的分析及药学干预，可以减少临床不合理用药的发生，静脉用药得到了规范化管理，使我院的治疗水平更上一台阶，从而保障患者的安全、有效用药。同时，静配中心为药师提供了良好的服务平台，药师应不断提高其医嘱审核能力，加强合理用药宣传，促进科室各部门的全面发展。总之，开展不合理静脉用药医嘱的分析及干预，有利于医师寻找其治疗上的盲点，改正错误的用药习惯，减少药品不良反应的发生，对促进医院全面合理用药具有深远的意义。