急危重症患者院内分级转运系统及应用研究*

2020-04-27洪成娣HONGChengdi周慈霞ZHOUCixia蒋玲JIANGLing王海霞WANGHaixia

医院管理论坛 2020年10期

□ 洪成娣 HONG Cheng-di* 周慈霞 ZHOU Ci-xia蒋玲 JIANG Ling王海霞 WANG Hai-xia

院内转运是指急危重症患者接受初步抢救治疗后，因需要进一步诊断、治疗而进行的同一医疗单位不同诊疗区域间的转运[1]。急危重症患者因病情急、危、重，需要给予呼吸、循环等生命支持，常会因为转运过程中的治疗环境改变或者医疗资源的缺乏而引发转运不良事件的发生，具有较高的安全隐患及风险[2]。作为救治急危重症患者的重要环节及基本保障的院内安全转运，具有病情不可预见性、生命支持多样性、病情评估急迫性、转运工作繁杂性及意外事件的高发性等特定的难度及独特性；标准化分级转运系统以患者的病情特征及临床实践为依据，通过对患者的意识状态、生命体征、呼吸及循环支持、主要临床问题、转运时间等方面进行综合评估，进而确定转运的分级以及人员、设备配置，以达到优化资源、安全转运的目的[3]。本研究通过将临床实践与研究的有机结合，在急危重症患者中构建并实施标准化院内分级转运系统，取得了满意的临床效果。

研究对象与方法

1.研究对象。采用目的抽样法，依据纳入标准选取2018年1月―12月参与院内转运的178例急危重症患者为研究对象。纳入标准：(1)原有/没有基础疾病，由于某一种/某些原因造成危及患者生命、器官功能短暂/较长期发生生理障碍，需要施行紧急/持续有效的呼吸、循环等生命支持的患者[3]；(2)需要通过转运完成手术及介入、CT、核磁共振、胃镜等辅助检查的患者；(3)年龄≥18岁；(4)急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[4]评分15～25分；(5)患者及其家属均知情同意，自愿参与本研究，且已签署知情同意书。排除标准：(1)拒绝参与本研究者；(2)合并有严重精神障碍性疾病、依从性差不能配合本研究者；(3)病情处于休克等危及生命、需要紧急抢救状态者；(4)因各种原因中途退出者。按入院时间先后顺序，选取2018年1月―6月院内转运的87例急危重症患者为对照组，实施常规院内转运管理，其中，男48例，女39例；年龄23～64岁，平均年龄44.76±12.79岁；选取2018年7月―12月院内转运的91例急危重症患者为干预组，构建并实施标准化院内分级转运系统，其中，男51例，女40例；年龄23～65岁，平均年龄45.16±12.91岁。本研究经医院医学伦理委员会批准同意；两组患者性别、年龄及病情等一般情况比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法

2.1 对照组采用常规院内转运模式。由主管医师对患者的生命体征、意识状态、临床症状、呼吸及循环支持等方面进行综合评估，并将评估结果及转运风险与患者家属进行沟通；主管医师决策后依据评估结果进行相应的转运人员、仪器设备及药品配置，实施院内转运，将转运过程详细记录在特别护理单相应位置。

2.2 干预组构建并实施标准化院内分级转运系统。干预组在常规院内转运模式的基础上，将院内分级转运标准与转运流程进行细化及权重分配，构建并实施标准化院内分级转运系统，具体方法如下。

2.2.1 急危重症患者院内分级转运系统的构建。(1)组建多学科院内分级转运小组：由急诊科护士长任组长，负责院内分级转运工作的整体协调、监督及管理工作，小组成员包含急诊科医师3名、急诊科护理人员6名、重症监护室负责人2名、手术室负责人1名以及CT、核磁共振、消化内镜等辅助检查科室负责人员各1名；参考相关文献[3]、函询相关专家、结合本院临床实践，小组全体成员集体讨论制定急危重症患者分级转运标准、分级转运评估核查表、分级转运流程及突发事件应急预案等。(2)人员培训：采用集中授课、网上教学、案例分析、情景模拟及现场演练等方式，将分级转运标准、转运流程、突发事件应急处理措施、急救技能、抢救仪器的使用以及分级转运评估核查表的填写方法等理论知识与技能操作等分期、分批培训学习，考核合格方能上岗。(3)制定分级转运标准：内容包含患者意识状态、生命体征、生命支持、转运时间、临床主要问题及转运人员配置和转运物品配置分级标准，详见表1。

2.2.2 急危重症患者院内分级转运的实施。(1)分级评估：由主管医师对患者的意识状态、生命体征、临床症状等病情进行系统评估，依据病情分级标准确定转运级别，依据分级转运标准配置相应的转运人员、转运仪器设备及药物等。(2)沟通协调：①由转运医师将院内转运的目的、重要性及风险向患者及其家属详细讲解，以增强患者及其家属对院内转运相关知识的认知度及转运依从性；②由转运护士将患者的病情及预计转运时间等相关事项与接收部门做好详细的沟通；医护分工明确，各司其职。(3)转运前准备：①转运护士对转运人员、仪器设备及药品的配置是否稳妥等转运前准备工作认真核查；逐一调试各种转运仪器设备于应用状态，依据患者的生命支持、病情需求及转运分级标准设置仪器参数，并逐项在分级转运评估核查表内相应的位置打“√”记录、填写；②出发前，转运医护人员再次协同评估、核查患者的转运级别，保持呼吸、循环等生命支持及其他各项管路引流通畅，并妥善固定以防管路滑脱；③电话通知接收部门患者预计到达时间、接收患者需要做好的仪器及检查准备。(4)正常转运：①转运途中严密、持续监测患者的意识、生命体征及病情变化，保持各种管路及引流的通畅；②仪器设备的安全放置、正常应用及患者的安全由转运护士全程负责，避免转运不良事件的发生，并及时在分级转运评估核查表内记录患者的意识、生命体征等病情状况及各仪器设备监测指标。(5)突发事件的应急处理：转运途中如出现突发性不良事件，Ⅰ级转运患者立即就地实施紧急抢救措施；Ⅱ级患者经初步急救处理后，病情稳定者继续转运，病情不缓解者应尽快返回抢救；Ⅲ级患者返回急救室抢救。(6)检查等待时间：Ⅰ级转运患者检查等待时间不超过5分钟；Ⅱ级患者≤10分钟；Ⅲ级患者≤20分钟。(7)转运结束后，由转运护士将患者转运后结局评估相关内容在分级转运评估核查表内逐项填写，会同转运医生签字确认完成整个转运过程；转运到其他科室者，会同接收科室负责人接收签字确认。

2.2.3 质量控制。建立三级质控系统：科室内建立日常管理及核查制度，由高年资护士专人管理；护士长负责每周进行质量检查、记录；科室护士长(转运小组组长)每月组织一次质量控制专题监督考核抽查，将检查结果作为持续质量改进的依据。

3.评价指标。(1)转运时间。转运时间是指从执行转运医嘱开始至患者到达目的地交接完毕为止所用的时间[5]。(2)转运不良事件的发生率。分别记录病情相关事件(呼吸或/和心跳骤停，心率或/和血氧饱和度或/和血压下降＞20%、心率或/和血压升高＞20%、影响血流动力学或/和需要立即处理的心律失常、意识障碍加重等)；转运人员相关事件(人工气道移位/气管插管脱出、胸腔引流管/腹腔引流管/脑部引流管/胃管/导尿管等任何导管的移位/脱出、检查等待时间过长等)；仪器设备、药品相关事件(仪器设备出现故障、氧气供应不充分、监护仪/微量泵/除颤仪电量不足、药品准备不足等)[5]。

表1 分级转运标准

4.统计学方法。使用SPSS21.0软件进行数据分析。计量资料用()表示，采用t检验；计数资料用率和百分比表示，组内比较用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者转运时间比较。干预组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者转运时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

2.两组患者转运不良事件的发生率比较。干预组病情相关事件、转运人员相关事件、仪器设备及药品相关事件等转运不良事件的发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表2 两组患者转运时间(，min)

表3 两组患者转运不良事件发生率[n(%)]

讨论

急危重症患者具有病情危急、变化快、需要生命支持、转运需求高的特点，在其转运过程中，因环境、运动状态的改变，医护人员的失误以及医疗仪器设备缺陷等因素均会导致转运不良事件的发生[6]。为保证急危重症患者诊断及治疗的连续性，患者大多需要进行院内转运[7]；针对急危重症患者临床救治中的高风险环节，进行系统的评估，依据评估结果构建并实施科学的、满足急危重症患者需求的标准化院内分级转运系统[8]，能够减少转运耗时，提高转运效率，控制转运风险，保障患者的医疗安全[5]。

1.标准化院内分级转运系统能够有效缩短急危重症患者院内转运时间。本研究结果显示，实施标准化院内分级转运系统干预管理后，干预组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者的转运时间均明显低于对照组。此结果表明：(1)多学科转运小组的建立及小组成员的岗前知识培训，为标准化院内分级转运系统的构建及实施，提供了坚实的理论及操作技能基础；患者病情、转运人员及转运仪器设备、药品等分级转运标准的设立，有效地促进诊疗资源的优化配置及高效利用，为急诊医疗资源进行科学、合理、快捷的动态配置，以及医护人员对急危重症患者病情危重程度的准确、高效的识别提供了有力的保障，实现了转运工作的规范、高效及安全。(2)转运前的医患沟通，增强了患者家属的配合度；转运护士与接收部门的有效沟通，加强了部门间的协作，接收部门的准备工作缩短了转运等待时间；转运护士与医生间的沟通、分工与协作，保障了转运工作安全、有序进行；以上干预策略均有效避免了传统转运工作的盲目性，缩短了转运时间，提高了转运效率。本研究结果与刘晓颖等[5]研究结果相一致。

2.标准化院内分级转运系统能够有效降低转运不良事件的发生率。研究结果显示，对急危重症患者实施标准化院内分级转运系统干预管理后，病情相关事件、转运人员相关事件、仪器设备及药品相关事件等转运不良事件的发生率均较实施前显著降低，转运不良事件的总发生率由实施前20.69%显著下降至1.10%。此结果表明：(1)分级转运小组的设立、小组成员的岗前培训、分级转运相关知识、急救技能的现场演练、病情分级标准的确立均为标准化院内分级转运干预策略的有效实施奠定了坚实的理论知识及操作技能基础，不断提高医护人员业务素质的同时，也增强了风险防范意识及防范技能，显著提升了医护人员对急危重症患者的病情变化的应对能力。(2)转运前急危重症患者病情等综合情况及转运风险的充分评估，依据评估结果而确定转运分级以及转运人员及转运物品的合理配备，确保各级患者生命支持及救治资源的优化利用，为患者生命体征及病情的稳定性提供了有力的保障，降低了转运不良事件的发生率。(3)转运医师将院内转运的目的、重要性及风险向患者及其家属详细讲解，耐心、细致的沟通，有效地增强了患者家属的转运配合度；转运护士与接收部门患者转运信息的沟通交流，接收部门依据分级患者的针对性及预见性的准备工作，促进转运工作的顺利进行的同时，保障了患者的医疗安全；分工明确、团结协作的医护协作工作模式，保障了转运工作有条不紊、缜密周到的有序进行，有效控制了转运风险事件的发生。(4)转运前的人-物-流程的细致准备及转运过程中的突发事件的应对措施，确保患者在有效的救治时限内得到积极、有效的救治，降低各类转运不良事件的发生率，显著提升急危重症患者转运期间的安全性。本研究结果与梁红梅等[9]相关研究报道基本一致。