基于时机理论的家庭护理对瓣膜置换患者康复及效果研究

□ 娄瑛巧 LOU Ying-qiao 杨伟英 YANG Wei-ying 马小琴*②

心脏瓣膜病(Heart valvular disease，HVD)是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死等引起的单个或多个瓣膜结构异常、狭窄和(或)关闭不全。有资料显示，心脏瓣膜病在中国的发病率是2.34‰～2.72‰，超过200万患者已经接受或将行瓣膜置换术[1]。机械瓣置换(Mechanical heart valve replacement MHVR)术后患者远期死亡的一个的重要原因是抗凝不当引起的出血与栓塞，占远期并发症的75%[2]。而心脏瓣膜置换术后的患者，临床常用的抗凝药物是华法林，因此，寻找能够提高机械瓣膜置换患者的服药依从性，降低华法林相关并发症，改善术后患者康复效果的有效措施迫在眉睫。有研究[3-4]表明，家庭护理在加快慢病患者康复的同时，也加强了家庭亲密程度与适应能力，提升照顾者的生活质量，对防止家庭潜在“隐性患者”[5]的出现有一定作用。时机理论(Timing It Right，TIR)是Cameron[7]等在2008年总结关于脑卒中的现存研究和临床路径基础上得出的，将照顾者的照顾过程分为5个阶段，分别为事件/诊断期(event/diagnosis)、稳定期(stabilization)、准备期(preparation)、实施期(implementation)及适应期(adaptation)，各阶段围绕信息、情感、工具及评价等需求展开。TIR突出照顾者在患者患病各个阶段的特殊需求，该理论可以指导干预，也可以用来选择适合评估干预结果的措施。根据脑卒中患者提出的时机理论，它的框架可以用于其他相关疾病领域[6]。本研究拟通过基于时机理论的家庭护理提高机械瓣膜置换患者华法林服药依从性及生活质量，降低华法林相关并发症的发生率。

资料与方法

1.研究对象。选取2017年11月至2019年3月在台州市某三甲医院心胸外科住院，临床诊断心脏瓣膜病，需行换瓣手术的患者。纳入标准：年龄＞18岁；第1次进行心脏换瓣手术；术后需进行抗凝治疗，一般需口服华法林；患者或监护人认同本研究方案并签署知情同意书。本研究共纳入患者102例，按随机数字表法分为对照组与试验组，对照组52例，试验组50例。两组患者的年龄、文化程度等基本数据比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 患者基本情况[M±SD或n(%)]

2.研究方法

2.1 试验组干预方法

2.1.1 成立机械瓣膜置换患者干预小组。由6名医护工作者组成，包括2名首席心胸外科医生、1名主任护师、2名心胸外科专科护士及1名心胸外科培养方向的博士生，所有研究人员都自愿参加本项目研究。小组由主任医师和主任护师共同参与干预措施的制定，负责项目的有序进行。两名心胸外科专科护士是介入措施的具体执行者，博士生负责查阅资料和数据统计分析等工作。全体研究人员均掌握TIR和家庭护理知识，统一训练指导语，确保干预方案的实施。

2.1.2 编写《机械瓣膜置换患者和家属健康宣教册》。通过浏览相关文献，根据TIR的5个阶段由研究小组成员进行设计，各阶段涵盖知识普及、药物指导、生活护理、康复指导等相关内容。限于照顾者的文化水平，尽可能使用易懂的语言和文字。完成初稿后，由1名心胸外科临床博士生、1名主任医师、3名资深护士经过两轮检查，修改后形成草案；之后请5位受过不同程度教育的机械瓣膜置换患者家属/照顾者阅读并提出建议，调试后定稿。

2.1.3 时机理论家庭护理干预的实施。患者入院时发放《机械瓣膜置换患者和家属健康宣教册》，根据干预场所不同，分住院和院外干预两种方式。住院干预集中在病房进行，包括TIR诊断期、稳定期及准备期3个阶段，采用当面教学、指导和示范的方式。内容涉及理论部分：护理人员结合宣教册和宣传图，根据实际情况，每个阶段讲授2～3次，每次半小时，讲授结束后互相讨论并当场给出答案；照顾技能：采用床边示范，直到照顾者学会。照顾技能在诊断期与围手术前期，考虑到患者情况，教育主要对象是照顾者，当患者情况允许时，将根据实际情况予以补充。院外干预包括TIR实施期及适应期2个阶段，相关研究人员主要进行定期家庭访问和电话随访，根据人具有的先快后慢的遗忘曲线特点将干预措施在各阶段第1个月每周1次电话随访，2周1次家访；第2个月每2周1次电话随访，家访1次；第3个月及以后每月一次电话随访，是否进行一次家访视情况而定。在研究中，可以结合干预的实际状况调节相对应的干预时间、方式和频率，确保第一时间为患者和照顾者提供积极的干预措施。

2.2 对照组干预方法。对照组患者和照顾者在心胸外科接受常规护理与随访。入院时由科室责任护士向患者及家属发放心胸外科常规健康宣教资料，责任护士根据科室常规要求做好术前准备，介绍术后康复指导和出院前的健康宣教，告诉家属如何有效地照顾患者；出院前再次强调口服华法林的注意事项和不良反应以及INR(国际标准化比率International Normalized Ratio INR)监测的重要性；出院后进行常规随访。在研究结束时，向对照组患者及照顾者发放《机械瓣膜置换患者和家属健康宣教册》，根据实际情况补充相关知识。

3.评价指标

3.1 生活质量。该研究使用SF-36量表评估患者生活质量，内容包括：(1)生理机能：衡量健康状况有无阻碍了正常的生理活动；(2)生理职能：衡量因为生理健康问题所引起的职能限制；(3)躯体疼痛：衡量疼痛程度及疼痛对平常活动所引起的后果；(4)一般健康状况：评价自身健康状况及发展趋势；(5)精力：衡量个体对自己的精力和疲劳程度的主观感受；(6)社会功能：衡量心理和生理问题对社会活动的质量和数量所带来的影响，评估健康对社会活动的影响；(7)情感职能：衡量因为情感问题带来的职能限制；(8)精神健康：衡量类精神健康内容，有鼓励、压抑、愤怒或情绪失控、心理主观感受。SF-36量表上述8个维度的评分为0～100分，每个维度分数越高，患者在该层面的情况越好，反之亦然[7]。每个维度计分和统计是根据其专用计算方法计算得出[8]，得分范围0～100分。

3.2 机械瓣膜置换患者华法林服药依从性。有研究结果表明，中文修订版MMAS-8[9]量表具有较好的信效度，能在MHVR术后患者口服华法林服药依从性的评估中使用。该量表由患者自评，共有8个问题，总分为8分，分数越高代表依从性越好；依从性分为三个等级，根据MHVR患者华法林服药依从性的预测情况来定，得分小于6分为依从性低，得分6～7分为依从性中等，得分8分为依从性高。

3.3 华法林相关并发症的发生率。根据2008年美国和欧洲心脏病协会联合制定《关于心脏瓣膜术后并发症报告指南》[10]定义所有瓣膜相关事件和并发症。本研究主要监测两组患者出血(含鼻出血、牙龈出血、血尿、咳血痰和眼睛发红等)和血栓栓塞情况，用“发生和未发生”两种情况来评价。

4.统计分析。数据分析用中文版SPSS17.0统计软件。用例数、百分比对人口学资料进行描述性统计；用均数±标准差对患者生活质量、依从性进行描述性统计。计量资料比较用重复测量方差分析，包括两组基线资料、出院时、出院后3个月及6个月时的患者生活质量等，对两组在不同时间点比较采用t检验。所有分析均用双侧检验，置信水准а=0.05，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组MHVR患者干预后生活质量的比较。根据正态性检验，两组患者生活质量各维度得分均不满足正态分布，Mann-Whitney U检验表明，在出院3个月、6个月时，8个维度的分数差异均有统计学意义(p＜0.001)，说明时机理论家庭护理干预能提高MHVR患者的生活质量。见表2。

从图1可以看出，在出院后3个月至6个月时，试验组和对照组患者的生活质量均有所提升，但试验组患者的生活质量的提升较对照组更快，表明时机理论家庭护理干预能较好改善MHVR患者的生活质量。

图1 干预后两组患者生活质量趋势图

2.两组MHVR患者干预后华法林服药依从性的比较。干预后，出院3个月和6个月时试验组华法林服药依从性优于对照组，有统计学差异(p＜0.001)。试验组华法林服药依从性持续升高，对照组服药依从性呈下降趋势。见表3。

表3 干预后两组患者华法林服药依从性比较(M±SD)

3.两组MHVR患者华法林相关并发症的比较。研究结束时，试验组患者华法林相关并发症(4/50，8%)低于对照组(12/52，23%)，差异有统计学意义(χ2=4.381，p=0.036)。说明基于时机理论的家庭护理干预可以降低MHVR患者并发症的发生率。

讨论

1.TIR家庭护理干预可以有效提高MHVR患者的生活质量。在中国，对于换瓣术后患者生存质量的研究主要是患者生存质量和(或)其影响因素的研究及提高患者生存质量的干预措施两个方面。有研究结果表明，FCC(家庭护理family-centered care FCC)、家访、健康宣教、延续护理能提升瓣膜置换者术后生存质量[11-16]。本研究结果表明，在出院时，两组患者生活质量总分及各维度得分差异无统计学意义，总分比入院时稍低，原因可能因为住院期间干预时间较短，两组患者在院内介绍的一般治疗和相关健康教育都比较相似，住院期间患者及家属都相对比较配合治疗，所以两组患者生活质量评分在出院时差异无统计学意义，同时瓣膜置换术后患者体能虚弱，恢复需要较长时间，出院时大多只是恢复基本的自理能力导致总分比入院时稍低。在出院3个月和6个月对应时间点测得的结果表明，试验组患者生活质量总分及各维度得分均优于对照组，差异有统计学意义(p＜0.001)，表明该研究的干预措施能较好提升患者的生活质量。本研究患者术后生活质量的发展趋势与赵玉明[17]的研究结果相符。从表中可以看出其中生理职能这个维度两组在出院时、出院3个月及出院6个月时的分值都比较低，两组之间的差距相对其他维度也比较大，特别是对照组在出院时和出院三个月时的分值特别低，原因可能是SF-36量表每个维度的计分均是通过标准公式换算得出标准分，标准分在0～100分之间，其中试验组在出院时和出院3个月时分值为0分的例数分别占了80%和24%，对照组在出院时和出院3个月是分值为0分的例数分别占了88%和79%，所以算出来的数值相对其他维度都比较低，同时也说明患者心脏换瓣术后对生理职能的影响比较大。而试验组较对照组在出院3个月和出院6个月时生理职能提升的很快，说明该研究的干预措施对该维度的干预效果比较显著。

2.时机理论家庭护理干预能提高MHVR患者华法林服药依从性，减少其相关并发症发生率。本研究显示，在出院后 3个月及6个月时试验组的华法林服药依从性得分均高于同时期的对照组，差异有统计学意义(p＜0.001)，说明试验组华法林服药依从性更容易得到大幅度提高。同时，对照组患者华法林服药依从性随着时间的推移越来越差，主要原因是随着术后时间的延长，患者及家属对抗凝治疗的关注逐渐减少，特别是在治疗一段时间后，患者出现漏服抗凝血药，违反饮食规则和其他一些负面现象，有些患者甚至停止服用药物[18]。

表2 患者生活质量比较(分，)

表2 患者生活质量比较(分，)

注：量表总分为维度原始分之和，各维度得分根据专用计算方法计算得出的标准分

本研究在实验结束时，试验组的华法林相关并发症发生率为8%(4人)，对照组为23%(12人)，两组间比较差异有统计学意义(p=0.036)，表明本研究的时机理论家庭护理干预能够有效降低MHVR患者术后的华法林相关并发症发生率。这应该与试验组患者出院后有较好的华法林服药依从性和照顾者知晓较多疾病预防知识有密切关系。

综上所述，基于时机理论的家庭护理干预在机械瓣膜置换患者的康复中应用效果显著，能够有效提高患者华法林服药依从性及生活质量，降低华法林相关并发症的发生率。