基于患者医疗服务成本追踪的病种成本核算与应用研究

□ 曹瑾音 CAO Jin-yin张萍 ZHANG Ping张芷菁 ZHANG Zhi-jing廖宁 LIAO Ning

基于患者个体医疗服务成本追踪的成本核算以患者诊疗服务过程中涉及成本作为基本单元，即以单个患者作为成本核算单元，核算患者诊疗所消耗的成本，然后按病种分组法核算病种的平均成本。该做法的优势在于，不论是医保按服务项目分组还是DRGs分组的病种成本核算，都可依据每个患者的成本进行组合核算，生成所需的病种成本。

基于患者医疗服务成本追踪的病种成本核算概述

1.基于患者医疗服务成本追踪的病种成本核算方案的提出。医疗实力雄厚的三级甲等综合医院，医疗服务项目多，条目可达7000余项，要全部完成这些医疗服务项目成本的精准核算，周期漫长，资源投入巨大。随着医保分值付费政策和DRG付费政策的接踵而来，病种成本核算迫在眉睫。根据实际情况，通过深入探索研究，基于个体患者医疗服务成本追踪的病种成本核算方案应运而生。

2.患者医疗服务成本追踪方案的思路。根据为患者提供医疗服务项目的科室特性，患者临床业务成本由病区、医技、手术麻醉中心三大“成本中心”提供，每个成本中心按照医疗成本类别划分为人力成本、卫生材料成本、药品成本、固定资产折旧成本、无形资产摊销、计提医疗风险基金及其他费用七大类成本，所有成本按照直接成本和间接成本计算[1]。患者的直接成本可以根据该患者实际消耗情况核算；无法直接获得的数据，计入间接成本。通过三大“成本中心”的数据核算，加上医疗辅助类科室、管理科室成本分摊，得出个体患者全成本(见表1)。在此基础上，可根据不同类型的病种分组将个体患者成本叠加得到对应的病种成本。

3.患者医疗服务成本追踪核算的具体方法

3.1 手术麻醉中心成本核算。医院手术麻醉中心的全成本视同在一定的核算期间，如年或月，手术麻醉中心为患者进行的医疗服务活动总消耗，手术麻醉中心科室成本的分类作为手术室内为患者进行医疗服务活动的各类消耗。按各成本分类梳理出个体患者可直接追溯的成本，再将手术麻醉中心全成本剔除全部患者的直接成本后，剩余部分作为分摊成本按照相关合理分摊方案核算至个体患者，直到所有成本分类核算完毕。以手术人力成本为例：

手术患者人力直接成本核算方式如下：

手术所消耗时间=术中时间+术前准备时间+术后清理时间

表1 患者个体成本核算表

手术医生成本=该手术所花时间×(医生月薪资/月工作时间)

麻醉医生成本=该手术所花时间×(医生月薪资/月工作时间)

护士成本=护士所花时间×(护士月薪资/月工作时间)

手术患者人力直接成本=手术医生成本+麻醉医生成本+护士成本

手术患者人力分摊成本核算方式如下：

手术医生总成本(记录医生所在科室)=∑手术医生成本

麻醉医生总成本=∑麻醉医生成本

护士总成本=∑护士成本

手术患者人力直接总成本=手术医生总成本+麻醉医生总成本+护士总成本

手术患者人力分摊成本=该患者手术时长×(手麻中心人力成本−护士总成本−麻醉医生总成本)/同期手术总时长

手术患者人力成本：

手术患者人力成本=手术患者人力直接成本+手术患者人力分摊成本

其他6大类成本也按此方法逐个核算。为了完整核算出每一位住院患者在手术麻醉中心发生的成本，除了核算手术麻醉科室直接成本外，还将医疗辅助类科室成本、管理费用以手术人次分摊至具体患者，充分考虑间接成本的核算。

3.2 住院病区成本核算。在病区各类直接成本中，人力、药品、材料成本占科室成本比重较高。药品和卫材成本可通过收费记录归集到个体患者。人力成本上，可将患者在病区执行人力服务项目当中的治疗费、手术费、诊查费、护理费转化为相应直接成本归集到个体患者。各类直接对应患者的成本采集完成后，剩余部分按该病区住院床日数分摊给该病区患者。

对于病区全成本中的医辅分摊成本和管理分摊成本，采用合理的分摊参数将这些成本分摊到个体患者。例如，患者病区医辅及管理分摊成本=患者床日数×(该病区医辅及管理分摊成本/该病区总床日数)。

3.3 医技成本核算。患者的医技部门成本，采用医技项目成本叠加核算。手术麻醉中心以外的医技部门很多，但每个部门的医技项目都有一定的共性，并且项目收费定价有比较好的成本基础。医技项目成本这里以科室成本费用率法核算，并考虑了医疗辅助科室、管理科室分摊的医疗服务协作成本，能够较为客观地反映医技项目的实际成本。计算各医疗服务项目的单位成本时，不将药品成本和单独收费的卫生材料成本纳入项目成本核算范围内。

某科室医技项目成本计算公式为：

成本费用率=(科室直接成本+医辅分摊成本+管理成本-科室收费药品成本-科室收费卫生材料成本)/科室所有非药品卫材项目执行收入

医技项目成本=科室单个项目执行收入×成本费用率

通过计算出的医技项目成本，得到患者在某医技科室发生的除收费药品卫材外的总成本为：

患者医技项目成本=∑患者执行该医技科室的项目成本

最后可以核算出：

患者医技科室成本合计=∑患者医技药品费+∑患者医技卫材费+∑患者医技项目成本

药学部是药品管理部门，由于药品的加成率取消，药品的管理、仓储、损耗成本无法体现。为了进一步的精细核算，按照各服务单元的不同成本、不同动因，采取不同的成本分析方法。在基于患者医疗服务成本追踪的成本核算方案，除了考虑患者在执行检查、化验、手术、治疗等项目的医技科室发生的成本外，还应考虑药品医技部门产生的药品管理成本。根据药学部的成本费用率，得到患者药品管理成本，计算公式为：

患者药品管理成本=该患者在手术麻醉中心、病区、医技各服务单元产生的药品总费用×(药学部直接成本+医辅分摊成本+管理成本)/核算期间全院药品费用

患者成本核算结果分析及应用

1.各病种成本情况。通过患者成本核算结果，将相同病种组合的患者成本进行归集核算，即可得到核算期间内某个病种成本情况，按成本归属及成本分类分析，可得到成本结构(图1)。技服务项目成本(检查、检验、治疗等)、单独收费药品和材料成本单独核算，其中医疗成本按照一定的方法直接分摊至患者，能充分利用现有的制度要求和核算成果，相对科学合理；但其分摊过程较为简单，单纯从成本角度开展核算，对医院内部管理参考价值不大[3]。Cost-to-charge method，是在确定服务单元基础上，假设各服务单元费用与其成本的比值固定，测算出各服务单元的成本费用率，进而计算出患者成本。这一核算方法简单易行，但因国内医疗费用定价的陈旧性、不合理等自身缺陷，会造成对应的成本不合理。且划分费用产生的服务单元原则，及其对应的成本完整性也存在争议。

本研究是上述三种核算方法的结合，能充分利用现有的制度要求和相对完善的科室全成本核算成果，保证患者成本核算中成本数据完整性，相对科学合理，另外在能力范围内充分应用了Bottom up microcosting[4]，进行精细化核算，也较好地利用成本费用率避开了Bottom up microcosting在实际实现中的困难。设计方案具有通用性，可适应不同情况的医院开展。应用时，可逐步取消成本费用率核算方法，按医疗项目成本的精细化核算进度，如作业成本法等的完成，不断提高医技项目成本的精确度。随着医院管理不断精细化和降本增效举措的深入，信息化程度越来越高，日后患者成本所需的核算参数将根据精细化数据调整改进。基于患者医疗服务成本追踪的病种成本核算方案可不断优化与改进，具有很强的精细化适应性。

基于患者医疗服务成本追踪的病种成本核算方案是各类病种成本核算的有效实现工具。然而，考虑到各医院规模和管理的不同，应用此方案的结果上必定会存在一些差异。为了获得更好的核算结果，需要深入地做好前期调研与探索研究工作，同时建立健全医院信息系统，不断提高基础数据质量，逐步实现精准病种成本核算。