德国医院数量变化分析及对我国的启示

□张敏佳 ZHANG Min-jia杜圣普 DU Sheng-pu

近年来，德国联邦政府推出了多次医疗改革，其医疗卫生服务体系出现了新的变化，作为该体系的重要构成部分——医院，也发生了一定改变。德国的医疗保障体系与我国相近，公立医院与私立医院在医疗服务体系中的作用和地位也与我国有相似之处，因此，其医疗卫生领域的发展趋势及驱动因素对我国有直接的借鉴意义[1]。本研究重点描述近年来德国医院数量和构成变化，并进行原因探析，以期为我国提供启示。

资料与方法

1.资料来源。德国数据均来源于德国联邦统计局官网[2-4]。2005―2017年中国医院数据来源于2006―2012年《中国卫生统计年鉴》、2013―2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018年《中国卫生健康统计年鉴》，2017年人口数来源于《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》。

2.分析方法。以数据可及性和代表性为原则，选取德国1991―2017年和我国2005―2017年医院数量和构成变化以及床位数据进行描述性分析，并截取2017年德国和我国每千人口床位数、平均住院日和病床使用率数据进行对比分析。

结果

1.德国医院数量和构成变化

1.1 医院数量整体下降，私立营利性医院数量上升。1991年德国医院总数2411所，其中公立医院占比46.0%，居主体地位。如图1所示，1991年以来，德国医院总量呈下降趋势，其中公立医院和私立非营利性医院数量均呈下降趋势，公立医院数量大幅下降，降幅为49.5%，占比降至28.8%。私立营利性医院数量大幅增加，于2009年首次超过公立医院，至2017年增长幅度达101.1%。

图1 1991—2017年德国医院数量变化——按所有制分类

1.2 小型医院数量增加，中小型医院数量减少。如图2所示，2003年以来，德国医院床位总数呈缓慢下降趋势，降速小于医院数量降速；其中公立和私立非营利性医院均呈下降趋势，降速分别小于同类医院数量降速；私立营利性医院床位数呈上升趋势，增速高于医院数量增速。床位数通常可以反映医院的规模[5]，结果提示，德国医院平均规模变大。

图2 2003—2017年德国医院床位数量变化

整体来看，50张以下床位数的医院数量自1993年以来呈上升趋势，50～400张床位的医院数量持续减少，500张床位以上的医院数量自2002年以来呈波动上涨趋势，具体情况如图3所示。

图3 1991—2017年德国医院数量变化——按规模分类

2.我国医院数量和构成变化

2.1 医院数量整体上升，公立医院数量减少。2005年，我国医院总数为18703所，公立医院占比82.8%，居主导地位。此后，医院总数呈上升趋势，至2017年涨幅达66.0%；其中，公立医院数量呈下降趋势，而民营医院数量逐年增加，于2015年超过公立医院，2017年达到18759所，占医院总量的60.4%(图4)。

图4 2005—2017年我国医院数量变化——按所有制分类

2005年公立、民营医院床位数分别为2300910张、144102张，分别占总数的94.1%和5.9%。此后公立、民营医院床位数均逐年上升，民营医院增速大于公立医院，2017年床位数分别为4631146张和1489338张，占比分别为75.7%和24.3%。可见，虽然现在民营医院数量占据优势，但是床位数占比仍较小，公立医院仍居主体地位(图5)。

2.2 医院规模扩大，大型医院增长迅速。由医院及床位数据分析可知，床位数量总体和分类别增速均大于医院数量增速，院均床位数逐年增加，医院规模呈扩大趋势。同时，如图6所示，按规模分类我国各类别医院数量均呈上升趋势，其中大型医院数量涨幅较大、增速较快，尤其是800张以上床位数医院增长迅速，在2005—2014年中，年增长率均在10%以上，近年来有所放缓。800张以上床位的医院中90%以上为公立医院，民营医院大多规模较小，在50张以下、50～99张和100～199张床位数的医院中占比较大。

图5 2005-2017年我国医院床位数量变化

图6 2005-2017年我国医院数量变化——按规模分类

3.德国和我国医院资源及效率比较。如表1所示，2017年，我国每千人口床位数小于德国，平均住院日和病床使用率均大于德国。结果提示，与德国相比，我国医院资源尚有不足，医院效率有待提升。

表1 每千人口床位数、平均住院日和病床使用率

注：*每千人口床位数指每千人口医院床位数，由医院床位总数/总人口数计算所得

讨论

1.德国医院数量和构成变化原因探析。本文结果显示，德国医院数量整体下降，私立营利性医院数量增加，中小型医院数量减少，医院体系呈现出私有化和整合趋势，分析认为主要与以下几个因素有关：

一是私立医院的自身优势。多数研究[6-7]认为，私立营利性医院具有激励完善、自主性高、可采取多种方式降低成本等特征，使其在竞争中具有一定优势。同时，德国对医院实施“双重补偿”，其运营经费来源于医保和个人支付[7]，凡是列入州规划中的医院，无论是公立还是私立，均有资格获得州政府的投资补偿和与社会保险签订合同[8]，德国的私立医院与公立医院在补偿方面差距较小。

二是财政支出压力增大，医院和私人投资者相互吸引。20世纪90年代以来，医疗需求日益增长，医院行业对私人投资者的吸引力逐渐增大。同时，在医疗技术不断进步、人口老龄化趋势持续发展，医疗保健成本日益增加的背景下，政府财政支出压力增大，私人投资者也受到德国政府的欢迎。

三是医保支付方式改革。1993年，德国取消了对医院补偿的成本覆盖原则，将医保付费方式从后付制转为预付制，公立医院首次面临亏损风险。同时，鼓励医院多元化发展，许多公立医院被接管或进行了改制[1，9-10]。2003年，德国开始推行按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度，并于2007年起全面实施[11-12]。这对医院运营提出了更高要求，大量医院面临严峻的财务挑战，许多公立医院倒闭、减小规模、转制或合并[13-14]，私立医院由于组织形式灵活、运营成本较低、效率较高而具有竞争优势[7]。医院具有规模经济效益，而德国对新医院的设立管制严格，且建设新医院成本高昂，医院的扩张通常通过收购和合并来实现。因此，可以看到德国50～400张床位的医院持续减少，500张床位以上的医院数量自2002年以来则呈波动上涨趋势。

2.德国医院数量和构成变化对我国的启示。Cutler指出[15]，工业化国家医疗保健体系的发展通常经历三个典型阶段：第一阶段的主要目标是让基本医疗服务覆盖大部分人口；第二阶段的主要任务是控制医疗费用的快速增长；第三阶段关注质量和竞争。德国的医疗体系与我国有相似之处，其发展历程对我国有重要的启示意义。

2.1 我国医院和床位数基本满足人群的健康需要，但仍有提升空间。德国医疗卫生资源配置水平充足，已完成第一阶段的主要目标。我国目前已经建立了较为完善的医疗卫生服务体系，医院数量和床位数逐年增加，规模和人均占有量均处于较高水平，但与德国相比，我国每千人口床位数较小，病床使用率较大，提示医院资源尚有不足。我国地域广阔，区域间、城乡间卫生资源配置差异明显，人口稀疏地区医疗资源不充足，地理可及性较差[16-17]，对于这部分地区，仍应将关注点放在让基本医疗服务覆盖更多人口上，克服居民就医的不公平性。对于其他地区，医疗资源基本可以满足人群的健康需要[18]，第一阶段的主要目标基本完成，但随着经济发展和人口老龄化趋势加快，更多的医疗需求被释放，医疗服务市场仍有上升空间，预测医院总数和床位数仍将继续增长。

2.2 医改政策相继落地，医疗服务提供者面临机会与挑战。在控制医疗费用增长、减轻政府财政压力方面，德国的主要措施为改革医保支付方式和引入社会资本，这两项措施为医疗服务提供者带来机会和挑战，引起医院数量和构成的改变。

对于我国大部分地区，医疗卫生领域改革重点已向第二阶段偏移，自2009年新医改以来，以“控费”为核心思想的医改政策持续向纵深发展，两票制、价格调整、“4+7”集中采购等措施相继落地，2019年四部委联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，意味着DRGs的实施也加速进入落地阶段。在以往按项目付费为主的医保支付制度下，医院的成本管控和精细化管理较薄弱，DRGs模式的引入使医院面临严峻的财务挑战，德国经验显示成本效益较差的医院将面临倒闭、减小规模、转制或被合并的风险，我国的医院也面临同样的挑战。

同时，多项政策提出鼓励社会资本参与医疗服务行业，参与方式通常有两种，一是社会资本投资新建医院，二是通过并购等方式对已有公立医院进行改制，如2016年凤凰医疗收购淮北矿工医院集团等5家公立医院，北大医疗集团并购枣庄市4家公立医院，这也是公立医院数量缩减的一个重要原因。近年来民营医院快速发展，数量和规模均有较大幅度增长，其数量于2015年超过公立医院。政策支持下，民营医院对投资者的吸引力增大，资本纷纷涌入，民营医院将可能更快实现扩张与服务升级。

2.3 医院管理者应转变思路，提升自身竞争力。由上可知，我国医疗保健体系的发展已处于第二阶段，同时鼓励社会办医与加强公立医院考核等政策的出台也标志着改革方向正向第三阶段偏移，不同于第一阶段的以服务量为重点，新的阶段对医院的管理和运营提出了更高要求。

对于民营医院来说，应抓住机遇，关注医改政策，综合考虑地方经济发展水平与供需状况，结合自身实力，确定合适的服务内容、医院规模和运营模式，以期在新的市场格局中占据一席之地。

目前，公立医院在我国的医疗服务体系中仍占据主导地位，公立医院转制处于起步阶段，各项配套制度尚不完善，且由于改制门槛较高，只有少数大型医疗集团有能力参与。因此，公立医院管理者的首要任务应是以德国经验为鉴，转变思路，推进精细化管理，关注全成本核算，尽快适应按病组作为产品单元进行成本管控的运营模式；同时通过流程再造、推广及应用临床路径、缩短平均住院日、利用DRGs工具进行绩效管理等提升运营效率，达到成本管控下高效运营的战略目标，以求在新一轮竞争中取得更好的发展。另一方面，本文分析结果显示，整体来看德国医院规模有所增加、大型医院数量呈上升趋势；我国医院规模也呈扩大趋势，大型医院增长迅速。从经济学角度讲，医院具有规模效应，这是早期医院扩大规模的动力之一，但由于医院内部组织的复杂性，盲目扩张可能带来管理成本提高和效率下降等问题[19]。同时，新医改要求公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，严格控制医院规模。因此，每家医院应基于自身情况，合理确定本院最优规模，避免出现规模不经济的现象。此外，医院可通过加入多种形式的医联体实现患者引流、资源共享、技术提升等，进一步提升自身竞争力。