我国公立医院服务外包现状及问题分析*

□ 周雪萍 ZHOU Xue-ping

在国家持续深化医改的背景下，公立医院服务外包通过引入第三方服务，为公立医院临床、科教等活动提供了后勤支持与保障。2018年，国家卫生健康委员会等部门联合出台了《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》，在保证医疗质量安全的前提条件下，允许医院委托独立设置的医学检验实验室、器械消毒公司等机构提供检验、器械消毒等医疗服务[1]。我国公立医院的服务外包起步较晚，医院内部控制也相对欠缺，2012年财政部出台了《行政事业单位内部控制规范(试行)》，医院开始着手建立健全内部控制体系。

公立医院服务外包现状

为了解当前公立医院服务外包的现状，课题组于2019年5月对全国多省市111家公立医院进行了问卷调查，收集了医院服务外包的数据资料。

1.调查对象基本情况。本次调查对象中三级公立医院共105家，占比94.59%，二级医院6家，仅占比5.41%。省市属医院共92家，占比82.88%，委属医院14家，占比12.61%，县属医院仅5家，占4.51%。总收入大于等于10亿元的医院有70家，占比63.06%，其中大于等于50亿元的医院有18家，占比16.22%；总收入小于10亿元的医院有41家，占比36.94%，见表1。

表1 公立医院收入规模(n=111)

因此，本次调查对象主要是收入10亿元及以上的委省市属三级公立医院，为国内当前公立医院的主流群体。

2.医院服务外包开展的种类。调查结果显示，分别有96.4%、84.68%、73.87%的公立医院对保洁、保安和被服洗涤服务进行外包。有过半数的公立医院(占比分别为63.96%、60.36%、55.86%)对停车服务、餐饮服务、绿化养护服务进行外包。有36家(占比32.43%)的公立医院对设备维护服务进行外包，有22家(占比19.82%)的公立医院对IT服务进行外包，有14家(占比12.61%)的公立医院对器械消毒供应服务进行外包，见表2。

表2 公立医院服务外包种类(n=111)

保洁、保安、被服洗涤类服务是医院目前最普遍的服务外包。此外医院服务外包范围还涉及停车服务、设备维护服务、IT技术服务、器械消毒服务等。

3.医院服务外包年支出。随着我国经济飞速发展，医院服务外包的市场规模也在不断扩大。医院服务外包年支出小于500万元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于500万元且小于1000万元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于1000万元且小于5000万元的共有48家，占43.24%；年支出大于等于5000万元的共有13家，占11.71%，其中年支出大于1亿元的共有5家，见表3。

表3 公立医院服务外包年支出情况(n=111)

4.医院服务外包总体评价。仅有1.8%的调查对象对医院服务外包表示“很满意”，有59.46%的调查对象对医院服务外包表示“部分满意”，有34.23%的调查对象对医院服务外包表示“一般”，有4.5%的调查对象对医院服务外包表示“不满意”。

5.医院服务外包流程中存在的风险点。医院业务外包一般流程为：制定业务外包实施方案、审核批准、选择承包方、签订业务外包合同、业务外包过程管理、会计控制等环节。问卷调研了服务外包流程中存在的风险点，结果显示，(1)制定业务外包实施方案环节：有77家(占比69.37%)的公立医院缺少服务外包管理制度，有8.11%的调查对象认为医院的服务外包范围选择不当。(2)审核批准环节：有9.01%的调查对象认为属于重大事项的外包决策未经医院领导班子集体决策，有9.91%的调查对象认为服务外包支出未纳入预算编制，有45.05%的调查对象认为医院服务外包前期市场调研不充分、可行性报告流于形式。(3)选择承包方环节：有18.02%的调查对象认为医院外包供应商选择不当。有17.12%的调查对象认为服务外包招投标流程不规范，有55.86%的调查对象认为外包成交价格缺少科学合理的依据。(4)签订业务外包合同环节：有37.84%的调查对象认为服务外包的降低成本目标未达成。(5)业务外包过程管理环节：有60.36%的调查对象认为对服务外包过程管控措施过于简单、不到位。有64.86%的调查对象认为对外包服务质量的评价单一或缺失。(6)会计控制环节：有9.91%的调查对象认为服务外包结算支付不及时、不规范。见表4。

表4 公立医院服务外包风险点(n=111)

医院服务外包主要风险点分析

由于《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财政部，财会〔2012〕21号)未专门针对事业单位的服务外包做出相应内控规定，后续也未出台相关的事业单位内控指引，因此，医院管理层对服务外包内控没有给予应有重视。服务外包的过程管控主要以外包公司自身的质量控制为主，辅以医院的考核监督。出于成本考虑，外包公司在提供后勤保障服务时，公司内部的保洁、护工质量管理和考核计划有可能流于形式，马马虎虎走过场，最终导致外包的质量不符合要求。

由于客观条件限制，比如技术壁垒使得某类业务的外包市场尚未成熟，医院无法从市场中获取足够的价格信息。或是因为采购时间紧迫或人员不足，医院没有足够的人力、物力针对服务外包进行前期市场调研。而且国家对医院的对外投资和合作行为的限制，医院缺少专业的商业谈判人员，在与外包服务公司谈判中常处于劣势地位。

外包项目业务前期市场调研不充分、可行性报告流于形式，成交价格缺乏科学合理的测算依据，导致外包项目的成本偏高，不符合成本效益原则，医院的外包行为得不偿失。

医院服务外包改进建议

1.优化公立医院内控环境。医院内部控制建设要强调服务外包内部控制工作的重要性，提高医院管理层对服务外包内部控制的重视程度。制定统一的业务外包内部管理制度，规范外包管理和防范重大外包风险。考虑服务外包与核心医疗活动的紧密程度、医院对外包的监管模式、服务外包的市场成熟度等因素，合理确定医院业务外包的范围。根据服务外包的重要性实施分类管理，突出管理重点。

2.加强服务外包采购管理。根据工作实际在兼顾效率和公平的原则下制定合理合法的采购管理制度并严格执行。应加强管理力度，特别是对供应量大的供应商的监管，主动参与采购项目的需求论证和采购论证。加强院内公开采购过程管理，进一步规范需求论证、采购公示，规范化管理采购环节，建立客观合理的评价体系与供应商确定机制，降低廉政风险。对违规行为，严格责任追究。

针对市场化程度比较高的服务外包，医院可以引入卖方公开竞争机制，选择公开招标等采购方式，挑选价格合理、服务质量达标的外包公司。对于刚刚兴起的服务外包，比如器械消毒灭菌、病理诊断、放射影像等辅助医疗服务，提高医院项目和病种成本核算的精确性，采用内部可靠的业务成本数据，作为外包交易价格的测算依据。

3.加强服务外包过程管控。制定服务外包全过程的管控办法，确保院方在监管外包公司的履职情况时有章可依。做好与外包公司的对接工作，与公司派驻的管理人员加强工作上的沟通联系，及时发现并处理外包管理中的问题。医院建立实时的监督考核机制，将问题及时反馈给外包公司。

在外包公司提供服务的过程中，动态追踪外包服务公司的履约能力，加强针对外包公司的日常业务评价和定期服务考核。要持续评估外包公司的合同履行能力，避免发生由于外包公司自身原因导致无法履行外包合同等情况。一旦发生违约行为，医院应当及时通知法律事务中心介入合同纠纷，降低医院遭受的经济损失。定期对外包公司的服务进行质量考核，将考核结果列为外包费用结算的一个考核指标。