血清前白蛋白水平对心脏重症监护病房急性心力衰竭患者长期预后的影响研究

韩坤元，郑扬，朱材忠，周晓莉，林儒峥，谢屏东

本研究价值：

血清前白蛋白是营养和炎性状态的标志物，血清前白蛋白水平低与冠心病预后不良有关。然而，血清前白蛋白水平对急性心力衰竭（AHF）患者的预后价值尚未确定。

韩坤元等研究发现，入院时较低的血清前白蛋白水平可能与心脏重症监护病房接受治疗的AHF患者的长期不良预后（全因死亡、再入院）有关。因此检测入院时的血清前白蛋白水平非常必要。

住院治疗的心力衰竭患者可出现营养摄入减少、分解代谢活性增加、肝脏合成减少和慢性炎症，这些均与不良预后密切相关［1］。临床上有一些指标可以评估心力衰竭患者的营养状况，包括血清白蛋白和体质指数（BMI）［2］。然而，急性心力衰竭（AHF）患者BMI常受液体过载状态的影响，相比之下，生化指标能更客观地评估患者营养状态，并能早期识别营养不良［3］。目前广泛使用的评估营养不良的生化指标是血清白蛋白、总胆固醇和淋巴细胞计数，但这些指标对营养变化不太敏感［4］。研究发现，血清前白蛋白对营养评估和多种环境中风险分层的价值较高，包括重症监护病房、血液透析患者［5］。此外，前白蛋白是一种负性急性期蛋白，其合成在炎性环境中被抑制，由于前白蛋白的平均t1/2比白蛋白短，因此可以更准确地估计患者的营养和炎症状态［6］。有研究表明，在住院治疗的心力衰竭患者中，出院时低前白蛋白水平与较高的短期死亡率相关［7］。然而，前白蛋白水平对AHF患者的预后价值尚未确定，特别是在重症监护环境中。因此，本研究旨在阐明心脏重症监护病房中AHF患者入院时血清前白蛋白水平与长期预后之间的关联。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2014年1月—2017年2月海南省人民医院心脏重症监护病房的322例AHF患者，AHF定义参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［8］，AHF的诊断参照《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［9］。患者入院时纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级。排除入院时未检测血清前白蛋白、有急性冠脉综合征、既往明确恶性肿瘤、近期手术（指入院的最后1个月内）或近期创伤（共136例）的患者，最终纳入186例患者。本研究符合赫尔辛基宣言，经海南省人民医院的伦理委员会批准。

1.2 一般资料收集 入院后患者禁食8 h以上，24 h内收集其外周静脉血样。使用免疫比浊法（雅培C16000全自动生化分析仪）检测血清前白蛋白水平，试剂厂家提供的参考值为14.0 mg/dl。同时收集其他一般资料，包括患者年龄、性别、既往病史、超声心动图参数、心率、血压、血钠、血红蛋白、C反应蛋白、总胆红素、白细胞计数、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、B型脑钠肽、血尿素氮、血肌酐。

1.3 随访 从患者入住心脏重症监护病房当天开始随访，数据来自门诊定期随诊记录以及电话问询记录（随访频率为1次/月）。随访的主要终点是全因死亡（包括住院和出院后），复合终点是由于AHF发作引起的全因死亡或再入院。随访截止日期为2019年2月。

1.4 分组 根据血清前白蛋白参考值，将患者分为血清前白蛋白＞14.0 mg/dl组（119例）和血清前白蛋白≤14.0 mg/dl组（67例），比较两组患者一般资料，全因死亡、复合终点发生率，分析全因死亡和复合终点的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（P25，P75）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，并通过Log-rank检验评估生存曲线之间的差异。采用多因素Cox回归分析探讨AHF患者发生全因死亡和复合终点的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、既往病史、超声心动图参数、心率、收缩压、舒张压、血钠、血红蛋白、总胆红素、白细胞计数、尿酸、B型脑钠肽、血尿素氮、血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者C反应蛋白、总胆固醇、三酰甘油比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者全因死亡、复合终点发生率比较 血清前白蛋白≤14.0 mg/dl组患者全因死亡、复合终点发生率高于血清前白蛋白＞14.0 mg/dl组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者全因死亡和复合终点的生存曲线 两组患者全因死亡（χ2=28.324，P＜0.001，见图1A）、复合终点（χ2=10.273，P=0.002，见图1B）的生存曲线比较，差异有统计学意义。

2.4 AHF患者发生全因死亡和复合终点影响因素的多因素Cox回归分析 以全因死亡（赋值：死亡=1，存活=0）、复合终点（赋值：是=1，否=0）为因变量，以C反应蛋白（赋值：实测值）、总胆固醇（赋值：实测值）、三酰甘油（赋值：实测值）、血清前白蛋白≤14.0 mg/dl情况（赋值：是=1，否=0）为自变量，进行多因素Cox回归分析，结果显示：血清前白蛋白≤14.0 mg/dl与AHF患者发生全因死亡和复合终点有关（P＜0.05，见表 3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data of admission serum prealbumin＞14.0 mg/dl and≤14.0 mg/dl groups

图1 两组患者全因死亡和复合终点的生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of all-cause death and composite endpoints in both groups

表2 两组患者全因死亡、复合终点发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence rates of all-cause death and composite endpoints between the two groups

表3 急性心力衰竭患者发生全因死亡和复合终点影响因素的多因素Cox回归分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of the factors associated with all-cause death and composite endpoints in patients with acute heart failure with the Cox proportional hazard model

3 讨论

心力衰竭是心血管疾病死亡的最重要原因，严重危害人们的健康，而住院治疗的AHF患者中，营养状态也是影响其预后的关键因素之一。血清前白蛋白是一种同源三聚体蛋白，携带甲状腺激素和视黄醇，是一种快速转换的内脏蛋白，被认为反映了全身氮代谢状态和快速转换蛋白的代谢氮库［5］。ANCION等［10］研究显示，出院时血清前白蛋白平均水平低于16 mg/dl的心力衰竭患者病死率较高。此外，GOTSMAN等［11］研究显示，出院时血清前白蛋白水平低于入院时血清前白蛋白水平的心力衰竭患者，心血管事件发生率较高。关于血清前白蛋白与冠心病及冠状动脉病变程度的研究较多，但关于心力衰竭患者不良预后的研究较少。本研究回顾性分析了血清前白蛋白水平对心脏重症监护病房AHF患者长期预后的影响。

本研究结果显示：入院时低血清前白蛋白水平（≤14.0 mg/dl）与更高的全因死亡和复合终点发生率独立相关。WATANABE等［12］的一项研究也表明，出院时血清前白蛋白水平低的患者全因死亡率显著增加。LI等［13］纳入514例患者的前瞻性研究发现，出院时血清前白蛋白较低患者有明显的AHF再入院风险。因此，低血清前蛋白水平可能是预测AHF患者全因死亡、再入院的一个有效指标。

BMI并不区分脂肪和非脂肪的含量，是评估营养不良的一个非常滞后的指标［14］。在水化过度的临床条件下，如AHF的急性阶段，BMI可能难以发挥作用［15］。此外，入院时准确测量BMI对NYHA心功能分级Ⅳ级的AHF患者来说是非常困难的。血清前白蛋白目前是广泛使用的营养不良的生化标志物，其t1/2短、身体储备量小和对患者水化状态的敏感性低有助于其检测早期营养不良［16］。营养不良的早期诊断是评价和管理AHF患者的一个重要问题。对营养不良的AHF患者进行营养治疗（如通过低蛋白水平检测）需要额外的干预研究，以证明其对生活质量和预后的影响，这是未来研究改善AHF患者管理的重要方向。

本研究结果显示，血清前白蛋白和C反应蛋白有关。目前临床医生已经认识到全身炎性反应在AHF发病机制中起重要作用［17］。尽管引起全身炎性反应的因素尚不清楚，但单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞活化及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统和肠道细菌易位增强可能是其影响因素［18］。前白蛋白是一种负急性期蛋白，其合成在炎性环境中受到抑制，在炎性环境中，细胞因子刺激肝脏产生C反应蛋白和其他急性期蛋白［16］。炎性状态下血管通透性增加和蛋白质丢失也是导致血清前白蛋白水平降低的原因之一［19］。急性期的血清前白蛋白水平可能无法准确反映AHF患者的营养状况。

综上所述，入院时较低的血清前白蛋白水平可能与心脏重症监护病房接受治疗的AHF患者的长期不良预后有关。检测入院时的血清前白蛋白水平可能有助于急性期监护环境下的AHF患者的风险分层。

作者贡献：韩坤元进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，撰写论文并进行论文的修订，对文章整体负责、监督管理；郑扬、林儒峥进行数据收集；朱材忠、谢屏东进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；韩坤元、周晓莉负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。