EB病毒感染对结缔组织病相关性间质性肺炎的影响研究

徐艳菊，张翊玲，路苹，徐琳

EB病毒是一种常见的人类疱疹病毒，其主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。EB病毒感染后可引起多种疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征、病毒性心肌炎、心包炎、急性特发性血小板减少性紫癜、病毒性脑炎等疾病，也包括呼吸系统感染疾病［1-4］。结缔组织病泛指结缔组织受累的疾病，包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎等。结缔组织病相关性间质性肺炎在临床上较为常见，肺为结缔组织病最易受累的脏器，而间质性肺炎是结缔组织病常见的临床表现［4-7］。结缔组织病为自身免疫相关性疾病，其发病机制一般认为与遗传、免疫异常及病毒感染等有关，是一种多因性疾病。文献报道感染EB病毒后患者机体免疫力会降低，增加细菌感染的风险，影响机体肺部巨噬细胞的吞噬能力及降低肺部防御能力，增加细菌感染的风险［8-12］。本研究通过对感染EB病毒的结缔组织病相关性间质性肺炎患者的炎性反应程度、血气分析、中性粒细胞分数、痰培养等多项指标进行综合分析，评估EB病毒感染对结缔组织病相关性间质性肺炎患者的影响，为EB病毒感染后结缔组织病相关性间质性肺炎的临床研究提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为前瞻性研究。选择贵州省人民医院呼吸与危重症医学科2016年12月—2018年12月收住院的结缔组织病相关性间质性肺炎患者113例为研究对象。纳入标准：临床上结合影像学特征及实验室相关检查如自身抗体、抗核抗体谱、类风湿因子等相关的免疫指标共同确诊为结缔组织病相关性间质性肺炎患者。排除标准：患有其他伴发的活动性或有临床意义的对研究有明显影响的呼吸疾病（如活动性肺结核、囊性纤维化、特发性肺纤维化、闭塞性细支气管炎、肺癌、结节病、慢性阻塞性肺疾病等）；患有其他常见病毒感染，如呼吸道十一联检已除外支原体、流感病毒等其他常见病原体，行真菌葡聚糖、G试验、痰培养及痰找抗酸杆菌、T-SPOT等检测已除外支原体、真菌等病原体感染。入选患者均签署知情同意书。

1.2 分组 EB病毒感染主要依靠血清学及EB病毒DNA检测诊断，即血清中EB病毒抗体IgG、IgM阳性为辅助依据，EBV-DNA＞5×102copies/ml为主要的诊断依据［9-12］。依据患者是否感染EB病毒，将其分为结缔组织病相关性间质性肺炎合并EB病毒感染组（EB病毒感染组，39例）和结缔组织病相关性间质性肺炎未合并EB病毒感染组（无EB病毒感染组，74例）。

1.3 观察指标 记录患者一般资料（包括性别、年龄、身高、体质量、BMI）、合并疾病、血气分析〔二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）〕、吸入氧浓度（FiO2）、EB病毒DNA含量、G-菌感染比例、中性粒细胞分数、耐药菌感染比例、治疗有效时间、转重症病房比例，以及炎性指标〔血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、诱生型一氧化氮合酶（iNOS）、白细胞计数及白介素（IL）-6、IL-17、IL-33〕。

1.4 检测方法 患者入院第2天清晨空腹抽取外周静脉血10 ml，室温下静置1 h，在3 000 r/min下离心10 min（离心半径10 cm），得上清液，血清样本保存于2～8 ℃，其余在-80 ℃下冷冻保存。

EB病毒抗体检测：免疫酶染色法检测血清EB IgG抗体与EB IgM抗体（试剂盒来源于德国IBL公司）；EB病毒DNA含量检测：采用实时荧光定量PCR法检测外周血EB病毒DNA含量（试剂盒来源于中山大学达安基因股份有限公司）。取外周血上清液，分别采用ELISA试剂盒检测血清CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33及IL-6。严格按照ELISA试剂盒说明书操作。450 nm酶标处读取吸光度（A）值，制作相应的标准曲线，根据标准曲线，定量分析CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33、IL-6的表达。中性粒细胞分数和白细胞计数采用全自动血细胞分析仪进行检测。痰培养：取患者合格痰标本，痰标本上皮细胞＜10个、白细胞＞25个考虑痰标本合格，然后根据需要进行需氧菌培养、厌氧菌培养等，定量培养≥107 cfu考虑为致病菌，并根据药敏试验评估是否耐药。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件处理数据。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验或t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用GraphPad Prism6做图，行Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者一般资料、合并疾病、PaCO2、FiO2、中性粒细胞分数、耐药菌感染比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组PaO2、EB病毒DNA含量＞5×102copies/ml比例、G-菌感染比例、治疗有效时间、转重症病房比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 炎性指标比较 EB病毒感染组各项炎性指标高于无EB病毒感染组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 EB病毒DNA含量与部分炎性指标的相关性分析 EB病毒感染组患者血清CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33与EB病毒DNA含量呈正相关（r=0.674 5、0.584 3、0.620 4、0.698 9、0.585 1，P＜0.05），IL-6与 EB 病毒DNA含量无直线相关关系（r=0.105 2，P＞0.05，见图1）。

3 讨论

结缔组织病相关性间质性肺炎包括类风湿关节炎、肌炎或皮肌炎、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、混合性结缔组织病相关性间质性肺炎［8-10］。许多结缔组织病相关性间质性肺炎患者常合并EB病毒感染，然而EB病毒感染后是否增加结缔组织病相关性间质性肺炎患者细菌感染的风险，加重结缔组织病相关性间质性肺炎患者的炎性反应程度、增加并发症及延长治疗时间等相关文献报道较少。本研究基于该目的而展开。

表1 EB病毒感染组和无EB病毒感染组临床资料比较Table 1 Comparison of the clinical data of EB virus infected and uninfected groups

表2 EB病毒感染组和无EB病毒感染组炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory markers between EB virus infected and uninfected groups

表2 EB病毒感染组和无EB病毒感染组炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory markers between EB virus infected and uninfected groups

注：CRP=C反应蛋白，PCT=降钙素原，iNOS=诱生型一氧化氮合酶，IL=白介素

检测指标 EB病毒感染组（n=39）无EB病毒感染组（n=74） t值 P值CRP（mg/L） 71.28±4.13 39.96±2.22 52.526 ＜0.001 PCT（μg/L） 0.78±0.07 0.33±0.03 50.072 ＜0.001 iNOS（ng/L） 180.62±12.81 85.42±4.82 56.915 ＜0.001白细胞计数（×109/L） 14.53±0.51 11.83±0.34 33.585 ＜0.001 IL-6（ng/L） 154.74±13.04 77.25±4.52 46.265 ＜0.001 IL-17（ng/L） 116.16±5.91 70.01±2.82 56.257 ＜0.001 IL-33（ng/L） 61.74±2.71 35.76±1.84 60.301 ＜0.001

图1 EB病毒感染组患者EB病毒DNA含量与部分炎性指标的相关性分析Figure 1 Correlation analysis of EB virus DNA copies and partial inflammatory markers in patients with EB virus infection

PCT反映了全身炎性反应的活跃程度，是诊断和监测细菌炎性疾病的重要参数，可作为一种急性的参数鉴别诊断细菌性和非细菌性感染［13-15］。本研究结果表明EB病毒感染组PCT高于无EB病毒感染组。同时本研究显示，EB病毒感染组EB病毒DNA含量与血清PCT呈正相关。CRP是一种非特异性的炎性标志物，其升高幅度与感染的程度呈正相关［16-17］。本研究结果显示EB病毒感染组血清CRP高于无EB病毒感染组，且EB病毒感染组EB病毒DNA含量与血清CRP呈正相关。iNOS的激活与炎性递质、细胞因子、感染、缺氧等刺激因素密切相关。iNOS过度激活、引起大量的NO产生是机体损害的重要因素之一，iNOS表达水平与机体炎性反应的严重程度呈正相关［18-20］。本研究结果显示，EB病毒感染组患者血清iNOS高于无EB病毒感染组患者，且发现EB病毒感染组iNOS与EB病毒DNA含量呈正相关。IL-6是一种细胞因子，参与炎性反应与发热反应，是反映全身炎性反应的非特异性指标［21-22］，本研究结果显示IL-6在EB病毒感染者血清中表达显著升高，但与EB病毒DNA含量无直线相关关系。Th17细胞主要效应因子是IL-17。IL-17是一种主要由活化的T 细胞产生的致炎细胞因子，可以促进T 细胞的激活并促进多种细胞如上皮细胞、内皮细胞等产生多种炎性递质从而促进炎性反应的发生［23-25］。本研究结果发现，IL-17在EB病毒感染者血清中表达显著升高，且与EB病毒DNA含量呈正相关。IL-33通过与ST2L作用激活核因子（NF）-κB与MAPK信号通路，与T细胞调节、树突细胞分化及巨噬细胞、肥大细胞激活相关；IL-33作为细胞因子的重要诱生因素已被公认，其介导的IL-33/ST2通路可广泛作用于Th2细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、气道上皮细胞及平滑肌细胞等，维持或加剧炎性反应。且IL-33/ST2通路可以与多种炎性细胞相互作用，调节其在炎症发生发展中的功能［26-28］。本研究结果发现，IL-33在EB病毒感染者血清中表达显著升高，且与EB病毒DNA含量呈正相关。与无EB病毒感染组相比，EB病毒感染组患者G-菌感染比例增加，且治疗有效时间延长、转重症病房比例增加。血气方面，与无EB病毒感染组相比，EB病毒感染组PaO2明显降低。以上结果均表明EB病毒感染患者炎性反应重，治疗有效时间与治疗难度显著增加。本研究结果与文献所报道的EB病毒多潜伏在人体淋巴组织中，当机体免疫功能低下时EB病毒复发感染一致［29-31］。相关资料表明当免疫力低下时合并肺部感染的细菌多为G-菌，本研究所得结果与其一致［29-31］。

总之，EB病毒感染后结缔组织病相关性间质性肺炎患者炎性反应程度增加、预后变差及住院时间延长，EB病毒感染可能促进细菌性感染的发生发展或增加细菌性感染的风险，与相关文献报道结果一致，即患者感染病毒后其机体免疫力降低，细菌感染的风险增加，影响其机体肺部巨噬细胞的吞噬能力及降低肺部防御能力，增加细菌感染的风险［32-33］。流感和EB病毒及其他呼吸道病毒感染是最常见的急性呼吸道感染。由流感等急性呼吸道感染引起的抗病毒免疫反应与微生物组成及其功能的变化，反过来可能改变免疫对抗继发性细菌感染的作用或改变微生物间的动力学相互作用，从而增强潜在致病细菌的增殖能力。病毒感染会破坏微生物组成及其功能的变化，从而促使其发病，继发细菌感染。病毒感染继发细菌感染后引起的临床症状更严重，其能加重全身炎性反应，并且明显增加炎性反应和组织损伤［32-33］。本研究表明EB病毒可促进结缔组织病相关性间质性肺炎患者病情进展与恶化，为EB病毒感染后的临床研究提供一定的理论依据。

作者贡献：徐艳菊负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、资料的收集及标本检测，撰写论文，进行中英文的修订；路苹负责临床资料收集及标本的收集；徐琳负责临床资料收集、标本的检测；张翊玲负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。