基于“SMG”健康管理模式的作业治疗对脑卒中偏瘫患者自我效能的影响研究

贺翡，赵慧宁，侯丽红，李波，张持晨，3*

脑卒中是脑血管系统的一种常见疾病，其流行趋势和由此带来的疾病负担不容乐观。脑卒中的防治工作涉及预防、治疗、康复、健康促进等多个领域，为实现全民健康，亟需探索脑卒中的联合防控［1］。“SMG”健康管理模式集自我-互助-团体管理为一体，以提高自我效能为目的［2］，在社区空巢老人的健康促进领域已被证实行之有效［3-5］。自我效能在作业治疗领域逐渐被重视，目前国内外已有许多自我效能的临床实践研究，并证明自我效能的提高可有效改善患者康复意愿［6］及各项功能状态［7-11］。本研究将“SMG”健康管理模式引入脑卒中偏瘫患者的作业治疗，并进行随机对照干预试验，旨在有效提高脑卒中偏瘫患者的自我效能，进而达到强化作业治疗效果的目的，对脑卒中联合防控工作的革新具有重要的理论价值与现实意义。

1 对象与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：脑卒中的诊断标准符合《各类脑血管病疾病诊断要点》［12］，并且为一侧脑组织损伤，均有影像学（CT或MRI）检查证实有梗死或出血；患者病情稳定，处于恢复期或后遗症期，发病时间＞6个月、存在运动功能障碍的患者；年龄＜70岁；患者及家属自愿参与；患者有较好的语言交流能力；无严重认知障碍，能配合完成评价及治疗。本研究选用简易精神状态检查量表（MMSE）［13］对患者认知情况进行筛选，结果为小学文化程度MMSE评分＞20分，中学及以上文化程度MMSE评分＞24分纳入，即认知功能基本正常或轻度障碍。

排除标准：严重心脏病患者；恶性肿瘤患者；恶性进行性高血压患者；严重痴呆患者；重度认知障碍患者；疾病处于急性期患者；全身状态不佳、病情处于进展期患者；体力差难以耐受训练者；心肺肾肝功能严重不全等需绝对休息者。

1.2 研究对象 本研究为随机对照试验研究，选取2018年11月—2019年2月于山西省荣军医院就诊的脑卒中偏瘫住院患者44例，并根据入院时间进行排序，在随机数字表中随机取一段随机数与之对应，奇数为对照组23例，偶数为试验组21例。试验组中女4例，男17例；年龄33～69岁。对照组中女7例，男16例；年龄26～63岁。两组具有可比性。本研究经山西省荣军医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 观察指标 采用JONES等［14-15］研制的脑卒中自我效能感问卷（SSEQ）评价患者自我效能，SSEQ信度和效度评价均良好。SSEQ分为日常活动和自我管理两部分共13道题，每题10分，共130分。采用自填法，分数越高代表信心越足自我效能感越高。

采用脑卒中专用生活质量问卷（SS-QOL）［16］评价患者生活质量，SS-QOL包含了体力、思维、语言等12个条目，共49个问题，总分为245分。采用自填法，分数越高代表健康状况越好。

1.3.2 参与人员 主要参与人员为作业治疗师、医生、护士和患者陪护人员。作业治疗师要求有至少1年的工作经验，并经过专门培训，可以熟练运用研究所需的评价量表，并且掌握研究所需的治疗方法。医生需有一定的康复工作经验，在康复科工作至少5年。护士需经过专业的康复护理培训，并至少有1年的工作经验。患者陪护人员要求配合度高，在研究干预阶段固定不替换，并且可以保证每天有一定的时间陪同、帮助患者完成所需的治疗任务。

1.4 干预措施

1.4.1 对照组采用常规作业治疗，包括宣教、专业评估、治疗性作业活动训练和日常生活活动能力（ADL）训练。宣教内容以对疾病的认识、功能障碍及预后、常见的并发症、患者及家属日常注意事项为主。专业评估主要针对各种功能障碍用专业量表进行评估。治疗性作业活动训练包括推滚筒训练、磨砂板训练等。ADL训练有进食、穿衣、洗漱、如厕、洗澡、床上翻身、平移、床与轮椅间的转移等。

1.4.2 试验组采用基于“SMG”健康管理模式的作业治疗方案，具体如下。

第一层，自我管理层面。患者入院后，通过治疗前访谈了解患者的个人基本情况及功能情况，引导患者列出急需解决的问题。对患者存在的各种功能障碍进行专业的评价，根据评价结果及患者亟待解决的问题，治疗师携同患者及其家属共同制定康复目标，并针对患者的不同情况进行讲解及康复宣教。此阶段的主要任务是激发患者忧患意识，通过患者康复意识的建立，以及康复目标的树立，激发患者的主动性和积极性，进而提高患者自我效能。

第二层，互助管理层面。根据第一阶段制定的康复目标为患者制定具体的作业治疗计划，另外综合患者的年龄、性别、共同爱好、所在病房、康复目标等情况，为患者配对分组形成互助管理小组。指导互助管理小组的成员完成小组活动，如先入院的患者帮助新入院患者熟悉环境，介绍工作人员、其他患者等。在治疗性作业活动和ADL训练等结束后，组内成员一起进行日常课后作业训练，提高训练的质与量。安排小组成员相互沟通讨论，进行经验交流和情绪释放。此阶段的主要任务是引导患者发挥个人组内作用，培养患者参与意识，提高自我效能。

第三层，团体管理层面。在前两个阶段的基础上为患者设计内容丰富、形式多样的团体活动。如ADL技能学习比赛、节日主题活动、大合唱等。在团体活动期间，组织召集活动人员、控制活动流程等“授权”于患者，让患者在团体活动中重新建立社交能力，重拾信心。此阶段的主要任务是培养团体意识，提高患者参与能力，以此提高自我效能。

1.4.3 干预时间 两组均接受为期4周的住院观察和治疗，1.5 h/d，5 d/周。其中对照组进行常规作业治疗1 h/d，0.5 h宣教、评估或ADL训练，其中ADL训练每周至少1次。试验组进行基于“SMG”健康管理模式的作业治疗1 h/d，0.5 h团体活动或小组活动，活动内容为宣教、ADL训练或其他主题活动等，其中ADL训练每周进行至少1次，团体活动每周进行至少1次。

1.5 统计学方法 采用SSPS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SSEQ评分 干预前两组SSEQ总分及日常活动、自我管理评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后试验组SSEQ总分及日常活动、自我管理评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后试验组SSEQ总分及日常活动、自我管理评分高于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 SS-QOL评分 干预前两组SS-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后试验组SS-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后试验组SS-QOL评分高于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者干预前后SSEQ评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-intervention SSEQ scores between the two groups

表1 两组患者干预前后SSEQ评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-intervention SSEQ scores between the two groups

注：与本组干预前比较，aP＜0.05

组别 例数 总分 日常活动 自我管理干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 23 76.4±16.0 79.4±14.0 49.2±11.6 49.9±10.7 27.2±8.5 29.5±8.1试验组 21 77.1±15.3 95.3±16.3a 49.9±13.2 59.7±12.9a 27.2±6.8 35.7±7.1a t值 0.149 3.477 0.195 2.741 -0.012 2.661 P值 0.882 0.001 0.846 0.009 0.991 0.011

3 讨论

脑卒中患者的自我效能水平可影响康复治疗的效果，已有研究证明，自我效能的提高可有效改善脑卒中患者的上肢功能［9］、日常生活能力［8］、生活质量［17］等，所以自我效能的研究对脑卒中患者的康复治疗意义重大。而脑卒中患者的生活质量是备受关注的问题之一，提高患者的生活质量是康复治疗的最终目的，本研究中生活质量指标的引入，是为了进一步评价基于“SMG”健康管理模式的作业治疗对脑卒中偏瘫患者的临床治疗效果。

本研究结果显示，干预前自我效能（SSEQ）的总分试验组为（77.1±15.3）分，对照组为（76.4±16.0）分，由于本研究使用的量表有别于其他研究使用的量表，不具有直接可比性，故将上述两组的自我效能总分进行得分指标换算，得分指标=实际得分/总分×100%，＜60%为低水平，60%～80%为中等水平，＞80%为高水平［18］。两组换算结果分别为59.31%、58.76%，均处于低水平，与洪显钗等［19］、郑舟军等［20］研究结果大致相同。干预后试验组SSEQ总分及日常活动、自我管理评分高于对照组。其中试验组干预前后的结果与牛杰等［21］的干预结果大致相同。而与其他自我效能干预研究的结果不同［22］，这是由于目前尚未有规范化的干预方案，各研究纳入的研究对象的病程及干预时间长短不同，且干预方法各有侧重，故干预后的自我效能水平也不尽相同。影响自我效能的因素有许多，国内学者研究结果显示，客观因素有年龄、学历、职业［23］等，主观因素有平衡能力［24］、抑郁、ADL［25］、社会支持［26］、自我管理行为［19］、希望水平［27］等。已有的自我效能干预方法大多以自我效能理论为依据，主要从直接体验、间接经验、言语说服、生理情感状态四个方面来实施干预［22］。本研究将“SMG”健康管理模式融入脑卒中偏瘫患者的作业治疗中，从自我管理、互助管理、团体管理三个层面，围绕自我效能理论的四个方面，对患者进行全面系统的管理干预，通过忧患意识、参与意识、团体意识的建立激发和强化其行为，通过理论驱动和模式保障来达到提高患者自我效能的目的。

表2 两组患者干预前后SS-QOL评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SS-QOL scores between the two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后SS-QOL评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of SS-QOL scores between the two groups before and after intervention

注：与本组干预前比较，aP＜0.05

组别 例数 干预前 干预后对照组 23 149.2±26.7 152.0±27.3试验组 21 149.9±17.6 168.4±15.6a t值 0.099 2.414 P值 0.922 0.020

本研究结果显示，干预后试验组SS-QOL评分高于对照组。本研究使用“SMG”健康管理模式的作业治疗有效提高了患者的自我效能，在此基础上进一步改善了患者的生活质量，这一结果同王翠敏等［28］的干预研究结论相同，通过对自我效能进行干预，促进患者生活质量的提高。

综上所述，进行为期4周的基于“SMG”健康管理模式的作业治疗后，试验组自我效能及生活质量均得到显著改善。说明基于“SMG”健康管理模式的作业治疗可以提高脑卒中偏瘫患者的自我效能及生活质量，且治疗效果优于常规作业治疗。同时“SMG”健康管理模式与作业治疗融合后在脑卒中偏瘫患者中的成功使用，为作业治疗新模式的探索提供了一种新思路，为脑卒中的联合防控贡献了一分力量。

本研究局限性：

（1）在试验设计上，未采用盲法，使得研究在资料收集或分析阶段可能会出现信息偏倚。

（2）本研究所选取的样本量较少，在后续研究中可进一步增加样本量，以提高研究精度，使得本研究中基于“SMG”健康管理模式的作业治疗对脑卒中偏瘫患者有效的干预结果更为真实可靠。

志谢：本研究数据来源于山西省荣军医院，感谢山西省荣军医院为本研究提供的各项资源以及大力支持。

作者贡献：贺翡、张持晨进行研究设计、可行性分析、文章的撰写并对文章负责；贺翡、李波负责研究的实施、评估、文献和资料收集；赵慧宁、候丽红进行数据统计；张持晨负责文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。