颅内静脉窦血栓形成临床特征及血管内机械取栓+溶栓联合抗凝治疗

叶原森 李成林 林锦才 梁上男 吴炎宇

茂名市人民医院，广东 茂名 525000

颅内静脉窦血栓形成(cranial venous sinus thrombosis，CVST)形成的主要机制是感染或者非感染导致脑静脉系统血栓形成，静脉回流受阻后致脑血水肿、颅内压增高。CVST形成病因复杂，且发病后无典型表现，因此临床诊断和治疗工作比较困难。是一种特殊类型的脑血管疾病，发病率较低(5/100万·年)，但20～40岁的中青年人群发病率较高[1-3]。CVST感染是临床严重的感染类型之一，据统计，78.3%为病毒感染，可显著加重颅内高压状态，导致患者病情恶化，显著提升病死率。CVST的临床表现多种多样，致残率与致死率均较高，现阶段尚无统一治疗标准，一般采取血管内溶栓治疗方式，但单一溶栓治疗或单一抗凝治疗的整体疗效并不佳。因此为进一步提高疾病的治疗效果，提倡在血管内取栓+溶栓的基础上加用抗凝治疗[4-5]。目前，临床针对CVST形成的诊断依据仍为病原诊断，因此准确掌握其临床特征对诊断及治疗具有积极意义。本文分析采用血管内机械取栓+溶栓联合抗凝治疗CVST的临床疗效，旨在为临床提供一些有价值的参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取茂名市人民医院2014-01-2019-03收治的42例CVST患者为研究对象，男18例，女24例；年龄21～64(46.2±2.3)岁；病程1～58(34.2±3.2)d。纳入标准：(1)符合中华医学会神经病学分会制定的《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》中的相关诊断标准。排除标准：(1)经抗凝治疗症状明显改善者；(2)精神疾病或随访资料丢失的患者。

1．2 临床表现与实验室检查

1．2．1 临床特征：发病入院时间：<48 h 10例(23.81%)，48 h～30 d 18例(42.86%)，>30 d 14例(33.33%)。35例(83.33%)患者在入院后表现出头痛，头痛呈持续反复发作；16例(38.10%)患者表现出浅度昏迷、嗜睡；26例(61.90%)患者出现瘫痪、感觉障碍、失语及脑膜刺激征；12例(28.57%)出现发热，体温38.4～39.1 ℃。

1．2．2 实验室检查：

1．2．2．1 血浆D-二聚体检测：入院后对所有患者进行血浆D-二聚体检测[正常区间范围：0.41～0.75(0.59±0.05)mg/L]，结果显示，26例血浆D-二聚体指标水平<0.23 mg/L，16例>0.23～0.65 mg/L，均在正常值范围内，考虑这一情况可能与其之前应用低分子肝素治疗有关。

1．2．2．2 脑脊液检测：42例研究对象，34例进行脑脊液检测，结果显示9例(26.47)患者颅内压处在正常水平，主要是颅内压在90～180 mmH2O，19例(55.88%)颅内压明显高于正常水平(>220 mmH2O)，6例(17.65%)颅内压低于正常水平(<50 mmH2O)。脑脊液穿刺结果显示，所以患者脑脊液均清亮且透明，其中30例(88.24%)白细胞计数处在正常值范围(<5×106个/L)，余4例(11.76%)白细胞水平轻度升高，其中3例为10×106个/L，1例为16×106个/L。

1．2．2．3 影像学检查：头部CT、MRI检查结果显示，42例患者均可见静脉窦血栓直接征象。23例(54.76%)存在脑部实质性损害，其中14例为脑梗死且梗死病灶边界不清晰，6例脑出血且出血区影像表现明显，3例脑白质异常。见图1。

1．3 治疗方法 42例患者入院后均先行常规抗凝治疗，并完善术前准备，48 h后拟行血管内治疗，但20例患者不同意介入手术，仅采取抗凝治疗方式。22例患者于48 h后手术：(1)取栓治疗：所有患者均采用气管全麻下手术，于左腹股沟区穿刺股动脉置入5F血管鞘造影用，右腹股沟区穿刺股静脉置入6F血管鞘治疗用，术中造影明确静脉窦血栓后，取微导管在导丝引导下逆行经静脉通道进入到静脉窦血栓的前方，经微导管将Solitare支架停留于静脉窦血栓稍前方，牵拉支架将血栓往外拉，同时在指引导管上抽吸残渣防止栓子异物检塞，如此反复操作3次。见图2。(2)溶栓治疗：保留原来微导管，经微导管中缓慢注入(200～250)×103U的尿激酶，控制注入速度1 U/min，在将尿激酶完全注入后，使用DSA观察闭塞静脉窦再通情况及动脉循环时间改善情况。血管内治疗后1 d采取常规抗凝治疗方法。见图3。(3)抗凝治疗：抗凝是基础的治疗内容，主要是静脉注射2.50×103IU肝素钠，之后将10×103IU的肝素钠加入到48 mL生理盐水中，持续静脉泵入。患者病情相对稳定时，可口服2.50～6.00 mg/d华法林，用药期间检测部分活化酶时间、国际标准化比值进行，若国际标准化比值区间2.50～3.00时停止使用肝素钠，但可继续口服华法林，维持用药3～6个月。

1．4 观察指标 (1)mRS评分：治疗前与治疗3个月采用改良Rankin量表(mRS)对42例患者神经功能康复情况进行评价，量表采取0～5分的六级评分方式，0分为完全无症状；1分为尽管有症状但是可完成所有日常工作和生活；2分为轻度残疾无法完成病前所有活动，但不需要他人帮助照料自我；3分为中度残疾需部分帮助且可独立行走；4分为中重度残疾，无法独立行走且日常生活需他人帮助；5分为重度残疾，大小便失禁且日常生活完全依赖他人。(2)血栓再通率：比较2组血栓再通情况。

2 结果

2．1 2组mRS评分比较 治疗前2组mRS评分比较无显著性差异(P>0.05)，组内治疗前后及组间治疗后0分与1分的占比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。联合治疗组治疗3个月后mRS评分为3分的1例患者四肢瘫痪未见好转。

2．2 单纯抗凝、溶栓联合抗凝效果 20例单纯采取抗凝治疗患者3个月血栓再通率40.00%(8/20)。采取取栓+溶栓联合抗凝的22例患者治疗3个月后血栓再通率为86.36%(19/22)。联合治疗血栓再通率明显高于单纯抗凝治疗(P<0.05)。见图4。

表1 2组治疗前后mRS评分比较 [n(%)]Table 1 Comparison of mRS scores before and after treatment in the two groups [n(%)]

图1 A：术前CTA及DSA A：CTA；B：DSAFigure 1 Preoperative CTA and DSA A：CTA；B：DSA

图2 A：支架取栓(DSA) 图3 导管溶栓(DSA)Figure 2 Stent removal Figure 3 Catheter thrombolysis

图4 治疗3个月后复查(CTV)Figure 4 Review after 3 months of treatment(CTV)

3 讨论

CVST是中青年群体严重的疾病，头颈部感染、产褥期、激素用药、严重脱水、遗传等均可导致疾病发生[6-8]。CVST可引起静脉血液回流障碍、静脉压升高，如此可引起脑部肿胀、广泛水肿及颅内压升高等严重情况，若诊断及治疗不及时，还可引起大脑表面静脉破裂及蛛网膜下腔出血，如此增加患者的残疾率与病死率[9-12]。CVST常呈亚急性、慢性发病，患者的临床表现多种多样，各症状表现的差异取决于静脉窦血栓、堵塞、侧支循环障碍等[13-15]。本组35例患者的临床表现主要以头痛为主，且头痛呈持续性发作，其次为瘫痪、感觉障碍及失语，瘫痪及失语一般体现在病情严重的患者中，提示早期诊断非常重要。

CVST诊断主要依赖实验室检查，其中血浆、脑脊液检查对疾病的诊断具有一定的预示作用[16-19]。本组42例患者行血浆D-二聚体检查，26例在正常值范围，16例指标水平偏高，其中处在正常范围的患者可能同之前使用肝素药物有关，提示行血浆D-二聚体对CVST的诊断的干扰因素明显。42例患者中34例行脑脊液检测，结果显示9例颅内压在正常范围，19例颅内压偏高，6例颅内压偏低。然而颅内压诊断也存在很大的局限性，相比之下，采取影像检查的方式效果更理想。本研究结果也显示，42例患者经头颅CT与MRI检查，均可见静脉窦直接征象，23例脑实质区损害，根据这一情况可为CVST的临床治疗提供一定的参考。

抗凝治疗是CVST的主要治疗方式，通常静滴肝素钠后口服华法林，然而单纯抗凝治疗往往很难取得较好的血栓再通效果[20-23]。本研究对比单纯抗凝与血管内介入联合抗凝对CVST治疗3个月后的血栓再通率，结果显示联合治疗患者的血栓再通率明显高于单纯抗凝治疗，提示单纯抗凝治疗的局限性大。然而事实上，临床中接受的CVST患者症状常较严重，患者往往合并昏迷、瘫痪及失语症状，因此单纯的抗凝治疗效果往往不理想[24-28]。针对这一情况，通过抗血管内取栓+溶栓治疗，联合后期抗凝治疗，能够进一步提高疾病的治疗效果，主要是血管内取栓+溶栓的方式可以尽快降低颅内压，改善脑血管回流。所以对于有条件行血管内介入的患者，需尽快重新开通静脉窦[29-32]，以阻断血栓的进展及改善脑组织的血液回流，延缓颅内静脉压升高，改善患者残疾情况，促进患者康复[33-35]。本研究结果提示，CVST采取联合治疗效果理想。

颅内静脉窦血栓形成的临床特征明显，临床表现主要以头痛、瘫痪及感觉障碍为主，头颅CT与MRI等检查基本可确诊。应用血管内取栓+溶栓联合抗凝治疗CVST可取得良好的临床效果，促进患者康复，提高患者生活质量。