糖化血红蛋白 血脂 颈动脉粥样硬化与前后循环脑梗死的相关性分析
2020-04-27唐妍妍汤永红
唐妍妍 汤永红
1)南华大学附属南华医院，湖南 永州 421001 2)南华大学附属永州中心医院，湖南 永州 425000
糖化血红蛋白(HbA1)增高、血脂异常、颈动脉粥样硬化互为关联，是脑卒中的重要致病原因，我国脑卒中占据死因首位，脑卒中3/4为脑梗死，脑梗死又分为前后循环梗死，前循环脑梗死与后循环脑梗死病变的部位、责任血管、临床表现不一样，带来的临床预后不同，它们有类似的致病因素，但又不尽相同，治疗方法大致一样，但临床处理也不完全一致，目前人们尚未完全认清他们之间的关系，相关的指南及共识不多，为了更好的认识到它们之间关系，指导临床工作，改善患者预后，及早进行脑卒中的一二级预防，我们在脑梗死比较常见的危险因素中，选择了糖化血红蛋白、血脂异常、颈动脉粥样硬化进行比较，糖化血红蛋白增高更多见于糖尿病患者，我国糖尿病患者也是位居全球首位，发病率仍在逐渐上升，糖尿病患者血脂异常及动脉粥样硬化也是普遍存在，寻找它们在前后循环梗死中的关系，以及在前后循环梗死中它们之间的关系，临床医生尚未祥知，故 糖化血红蛋白、血脂异常、颈动脉粥样硬化在前后循环梗死中的关系，值得我们探讨，在此我们选择了住院脑梗死患者248例，进行了统计分析，并查阅了相关文献、指南及共识，发现了一些差异，在此分析如下。通过这些分析，希望临床工作者对脑卒中的防治带来益处，从而更好的为患者服务。
1 对象和方法
1．1研究对象选择2017-01—2018-12的急性脑梗死患者共247例，男161例，女86例，年龄41～84岁，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)中急性脑梗死诊断标准，病程2周内，突发神经功能缺损，经头颅CT或MRI证实为急性脑梗死，排除肿瘤、重度贫血、血液病、心源性、动脉夹层、血管炎、脑血管畸形、结缔组织病、外伤、药物成瘾、梅毒、结核等疾病。
1．2方法分别记录患者年龄、性别、入院时血压、血糖、糖化血红蛋白、血清甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、颈动脉斑块性质、梗死部位、NIHSS评分、MRS评分，再进行分析。
1．2．1 资料收集：入院时记录：(1)入院后血压，按照中国高血压诊断标准，血压≥140/90 mmHg视为血压增高。(2)入院当天行头颅CT检查，入院当天或次日完成头颅磁共振，病灶部位在额叶、顶叶和基底节、颞叶外侧等部位为前循环梗死，病灶部位在海马、丘脑、小脑、脑干、枕叶为后循环梗死。(3)入院次日晨采空腹静脉血，进行总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血红蛋白水平的测定；根据HbA1c值，分为3组：第一组为糖化血红蛋白正常组，HbA1c≤6.1%；第二组为糖化血红蛋白较理想组，6.1%
1．2．2 设备及检查方法：贝克曼全自动生化分析仪检测血糖及血脂，HLC-723G8全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白，各项技术指标均符合要求，按照设备与试剂的说明书严格进行操作，并且定期对设备及试剂进行质控。
使用Philips ATL-5000彩色多普勒超声设备检测，5～12 MHz的探头频率。目标血管为双侧颈动脉，双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉。动脉内中膜厚度(IMT)，IMT≥1.0 mm者为颈动脉硬化，IMT≥1．2 mm为斑块形成。斑块分为强回声、低回声、等回声斑块及异质回声斑块，高回声斑块因富含纤维成分或多钙化，提示斑块性质比较稳定，为稳定斑块；存在等回声斑块、低回声斑块或异质回声斑块均视为不稳定斑块。
1．3研究方案根据梗死部位不同，分前循环梗死与后循环梗死组，比较2组斑块、糖化血红蛋白、血压、血脂、NIHSS评分、MRS评分。
2 结果
将糖化血红蛋白数值分为3组，全面分析比较不同组间性别、血脂、血压、斑块性质、梗死部位、NIHSS评分；再将脑梗死分为前后循环组，比较血脂、性别、血压、NIHSS评分、斑块性质，并重点进行血脂、糖化血红蛋白、动脉粥样硬化与前后循环梗死的分析。根据糖化血红蛋白数值，分为HbA1c≤6.1%、6.1%
2．1不同糖化血红蛋白组多因素Logistic回归分析TG在3组间具有显著性差异，且第3组高于1、2组，HDL在3组间差异有统计学意义(P<0.05)，且第3组低于1、2组，血糖及糖化血红蛋白在3组间有明显差距，因是按不同糖化血红蛋白数值分组，说明了数据真实可靠。见表1。
2．2前后循环多因素Logistic回归分析前循环组男85例，占59.4%，后循环组男76例，占73.1%，2组比较差异有统计学意义(59.4% vs 73.1%，χ2=4.933，P=0.026)，后循环组男性占比多于女性，其他指标在2组间无差距，病灶数在2组间具有显著性差异，且前循环组多于后循环组，其他指标2组之间无显著性差异。见表2。
2．3性别相关Logistic分析运用向前法筛选变量，共纳入1个变量，结果表明性别为危险因素(全部变量纳入筛选)。见表3。
2．4糖化血红蛋白与前后循环梗死相关性的Logistic回归分析模型1：单因素分析；模型2：校正年龄和性别；模型3：模型2的基础上校正了高血压、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基础上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇；模型5：模型4的基础上校正了NIHSS、MRS评分、糖化血红蛋白与前后循环梗死危险性的关系，单因素Logistic回归分析显示，HbA1c每升高一个单位，糖尿病患者发生后循坏的危险性升高7.2%，但差异无统计学意义。见表4。
表1 不同糖化血红蛋白组多因素Logistic回归分析Table 1 Multivariate Logistic regression analysis ofdifferent glycated hemoglobin groups
注：t值(方差齐性，t检验)，a：Z值(方差不齐)，b：χ2值(卡方检验)
表2 前后循环多因素Logistic回归分析Table 2 Multi-factor Logistic regression analysis
表3 性别相关Logistic分析Table 3 Gender-related Logistic analysis
表4 糖化血红蛋白与前后循环梗死相关性的Logistic 回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and anteroposteriorcirculation infarction
2．5糖化血红蛋白与颈动脉斑块相关性的Logistic回归分析模型1：单因素分析；模型2：校正年龄和性别；模型3：模型2的基础上校正了高血压、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基础上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇；模型5：模型4的基础上校正了NIHSS、MRS评分。
糖化血红蛋白与颈动脉斑块危险性的关系：单因素Logistic回归分析显示，HbA1c每升高一个单位，糖尿病患者发生颈动脉不稳定斑块的危险性升高2.6%，但差异无统计学意义。当调整年龄性别之后，进行多因素Logistic回归分析，HbA1c与颈动脉斑块的危险性变为正相关，且差异无统计学意义(P=0.825)。依次校正疾病史、血脂、评分等因素后，HbA1c的危险度始终为正相关但差异无统计学意义。见表5。
表5 糖化血红蛋白与颈动脉斑块相关性的Logistic 回归分析Table 5 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and carotid plaque
3 讨论
脑梗死占所有脑卒中的69.6%～70.8%[1-2]。通常认为10个危险因素可以用来解释90%的脑卒中危险因素，这10个因素分别为高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、缺乏运动、心脏疾病、饮食、酒精、腹型肥胖及心理因素[3]，这10个危险因素在前后循环梗死的病因中是否有区别，目前有争论。一个关于社区的研究中发现，糖尿病患者中HbA1c每增加1%，颈动脉斑块的风险增加16%。本研究发现HbA1c每升高一个单位，糖尿病患者发生颈动脉不稳定斑块的危险性升高2.6%，但差异无统计学意义，可见糖化血红蛋白增高会加剧动脉硬化。
我国颅内动脉粥样硬化性狭窄较颅外血管狭窄更常见，且大动脉粥样硬化性脑梗死中，前循环梗死居多，后循环脑梗死约占缺血性脑梗死的20%[4]，SUBRAMANIAN等[5-6]认为前后循环梗死的危险因素和责任动脉无明显差异。而中国后循环缺血专家共识中指出，PCI的最常见发病机制不是动脉粥样硬化，而是栓塞，约占40%，欧洲有7个国家参与的研究，共纳入脑卒中患者4 357 例，结果显示，糖尿病组以累及后循环脑梗死为主，非糖尿病组以累及前循环为主，研究发现男性、糖尿病、吸烟史、高血压、糖化血红蛋白在前后循环动脉粥样硬化性狭窄致急性脑梗死间有差别，且糖尿病、高血压、糖化血红蛋白增高是后循环脑梗死的独立危险因素，他们认为与KIM等[7]得到的结果一致。可见以上研究结果各有不同。也有研究发现HbA1c水平每增加1%，梗死的风险性增加17%[8]，但无具体区分前后循环梗死。
目前关于前后循环梗死的病因是否有区别，没有定论，研究中发现在后循环梗死危险因素中，性别具有显著差异，男性更易出现后循环梗死，可能与男性吸烟有关。我国吸烟者众多，且吸烟者多为男性，吸烟引起残疾、死亡与疾病的国家中，我国是占比最大的国家[9]，有研究发现烟龄与后循环的血管狭窄度有正相关，本研究中未纳进吸烟的危险因素，存在着不足，故有待进一步研究。我们的研究还发现，HbA1c每升高一个单位，糖尿病患者发生后循坏梗死的危险性升高7.2%，但差异无统计学意义，当调整年龄性别之后，进行多因素Logistic回归分析，HbA1c与颈动脉斑块的危险性变为正相关，且差异无统计学意义。
本研究发现，糖化血红蛋白越高，甘油三酯就越高，高密度脂蛋白就越低。2型糖尿病患者很容易出现血脂异常，胰岛素抵抗是其主要的发病机制。另外有研究认为中心性肥胖及血糖异常的人群颈动脉内膜厚度明显升高，糖尿病患者中肥胖者较多，腰围及糖化血红蛋白是颈动脉内膜厚度增厚的独立危险因素。糖尿病大血管病变中，白种人近2/3为颈动脉粥样硬化，而中国人中颅内动脉粥样硬化性多见。小动脉硬化的危险因素与前述10个危险因素差不多一致，小动脉硬化病变主要累及<500 μm的穿通动脉，这些小动脉出现脂质透明样变性和微动脉粥样硬化性斑块等病理变化，腔隙性梗死主要为小动脉闭塞，多累及脑白质深部及深部脑组织如基底核、丘脑和脑桥等，糖化血红蛋白增高通常见于糖尿病患者，可见糖化血红蛋白增高，不仅可引起颅内大血管病变出现粥样硬化性狭窄，同时也作用于小血管引起广泛的微血管损害并促进血栓的形成，从而出现脑梗死[9]。从以上分析可理解糖化血红蛋白、高血脂与动脉粥样硬化密切相关，但与前后循环梗死关系不明朗。本研究观察到糖化血红蛋白增高增加了颈动脉粥样硬化不稳定斑块的发生、与后循环梗死正相关，但无显著性差异。与前述分析一样，目前关于前后循环梗死的危险因素的差异存在一些争论，由于地域、人种、检查方法、脑卒中病因及梗死类型的定义带来的不同，导致研究结果出现较大差异，缺乏准确性[10-11]。我们期待更多大样本及多中心的研究来证实。本讨论中，还分析了病灶数在前后循环中的分布，考虑前循环系统占据了脑部3/5的供血，而后循环系统仅占据了脑部供血的2/5，后循环供血面积相对少，故可解释后循环病灶数少于前循环。
本研究还有很多不足之处：(1)未纳入吸烟、缺乏运动、体重指数等危险因素，分析欠全面；(2) 样本量较小，造成结果有影响；(3)将病灶同时累及前后循环的及病灶单累及颞叶的排除，可能会造成结果偏倚。深入的了解前后循环脑梗死中糖化血红蛋白、血脂、颈动脉粥样硬化的关系，从而更积极的做好脑梗死的一二级预防，来减少脑梗死的发生率及致死致残率是非常有意义的，我们期待更多的研究来发现它们的关系。
