手法整复对桡骨远端骨折伴神经损伤的疗效

宋志刚 吕小宁

义马煤业集团股份有限责任公司总医院，河南 义马 472300

桡骨远端骨折很常见，多发生于老年妇女，由于老年人骨质疏松，在受到跌倒等间接外力时由于松质骨薄弱极易造成骨折[1]。骨折大多发生在桡骨远端的2～3 cm内，且大多属于闭合骨折，骨折后患者多发生腕部肿胀疼痛，手部活动不便，伸直型骨折发生明显的移位时，表现为餐叉状或枪刺样畸形。桡骨远端骨折的正位X片显示桡骨远端为横形骨折，且远端移位于桡侧，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20～25°，甚至变成0°，两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片，侧位X片显示桡骨下端移位于背侧，桡骨远端倾斜于掌侧的关节面角消失或倾斜于背侧[2]。桡骨远端骨折需要注意患者并发感染、正中神经损伤等症状。正中神经由臂丛神经内、外侧根组成，共同支配前臂屈侧肌肉，若发生损伤患者将出现感觉障碍、腕部等肌肉功能障碍[3]。主要治疗手段有手法复位及手术，部分研究表明，手法复位经济有效，但复位后固定较为困难，且预后畸形发生率较高[4]。手术治疗更加精确，治疗范围广泛，但术后易发生感染等不良状况[5]。两者各有优缺点，临床中治疗方式的选择仍存在一定疑虑。因此，笔者选择2016-10—2019-01在我院进行治疗的老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者68例为研究对象，探究手术联合手法整复对老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者功能恢复及预后的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2016-10—2019-01在我院进行治疗的老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者68例为研究对象，纳入标准：(1)根据X线检测确诊为桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者；(2)治疗时据患者骨折时间在3 d内且骨折前活动正常；(3)年龄介于60岁以上的老年患者；(4)本研究经我院伦理会批准且患者自愿签署知情同意书参加实验。排除标准[6]：(1)排除患病时间较长或骨质疏松程度较重的患者；(2)合并患有肿瘤及其他肌腱、神经损伤或先天骨折畸形的患者；(3)在治疗前已接受过其他任何形式的治疗。将患者随机分为对照组和研究组，其中对照组34例，男12例，女22例；年龄62～81(71.48±8.27)岁，骨折时间1.5～61 (32.15±10.08)h，其中左侧骨折13例，右侧21例。骨折因素：跌伤23例，交通事故9例，重物砸伤2例，并发骨质疏松共26例。研究组34例，男11例，女23例；年龄63～79(71.61±7.39)岁，骨折时间1～58(30.78±9.75)h，其中左侧骨折15例，右侧19例。骨折因素：跌伤21例，交通事故10例，重物砸伤3例，并发骨质疏松共27例；2组患者的年龄及性别、骨折时间、病因等一般资料显示差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对照组仅使用手法整复进行治疗：(1)观察患者X线图像，了解位移情况，指导患者采取坐位，对患部及周围神经进行麻醉；(2)采用三人复位法，其中一位医疗人员固定患者患肢远端，另一位固定患者前臂近端及上臂，先顺势牵引，后按纵轴方向持续纵向进行对抗牵引2～3 min，逐渐加大力度；(3)使用旋转、屈伸等手法将脱位的骨折远端复位并矫正掌倾角、尺偏角位移；(4)维持牵引，按骨折移位方向在患肢各处放置压垫，用小夹板固定腕关节，使用吊带捆扎将患肢屈肘90°悬吊于前胸，吊带松紧保持可活动1 cm左右；(5)给予患者服用抗炎、营养药品并指导患者进行屈伸、握拳等锻炼活动。

研究组使用手术联合手法整复进行治疗：(1)指导患者采取仰卧位，对患臂神经进行麻醉，于掌侧割开5 cm左右切口，后依次切开皮下组织、腱鞘、深筋膜，注意避开正中神经并牵制肌腱，直至露出骨折断面；(2)清除积血及损伤组织，使用骨膜起子将骨块复位，矫正掌倾角、尺偏角，使腕关节恢复平整，使用克氏针对骨折块进行暂时固定；(3)观察固定效果，根据情况放置钢板，使用螺钉进行固定；(4)冲洗刀口，根据情况放置引流管，缝合伤口并包扎；(5)手术后使用手法整复固定患肢。

1．3观察指标根据X线图像对患者治疗前及治疗后3个月屈伸活动、旋前、旋后、桡偏、尺偏、握力等腕关节功能进行比较。Gartland-Werley评分标准[7]：主要包括残余畸形、主管评价、客观评价、并发症等内容，评分越高腕关节功能恢复情况越差，并将恢复程度分为优、良、可、差四个等级，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，20分以上为差。

Chen W-S腕部正中神经损害疗效评分标准[8]：主要包括疼痛程度、两点辨别觉、大鱼际肌力的恢复、生活自理能力等方面，疼痛程度、两点辨别觉、大鱼际肌力各10分，生活自理能力70分，总分100分，评分越高正中神经损伤修复后的功能恢复越好。

2 结果

2．1组患者治疗后腕关节功能指标评分比较3个月后，研究组屈伸活动、旋前、旋后、桡偏、尺偏、握力等恢复程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗后腕关节功能指标评分比较Table 1 Comparison of wrist function index scores between two groups of patients after

2．2组患者治疗后腕关节功能Gartland-Werley评分比较治疗后，研究组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3组患者治疗后ChenW-S腕部正中神经损害疗效评分比较治疗后，研究组疼痛、两点辨别觉、大鱼际肌力、生活自理能力等疗效评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4组患者预后状况比较治疗后，研究组预后不良率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者治疗后腕关节功能Gartland-Werley 评分比较 [n(%)]Table 2 Comparison of Gartland-Werley scores of wristfunction between two groups of patients aftertreatment [n(%)]

组别n疼痛两点辨别觉大鱼际肌力生活自理能力对照组343.05±0.817.45±0.428.02±0.3258.59±5.79研究组345.64±1.279.03±0.759.61±0.1262.67±5.56t值7.1568.0557.92410.248P值0.0080.0070.0070.005

表4 2组患者治疗后预后状况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of prognosis of two groups ofpatients after treatment [n(%)]

3 讨论

腕关节是人体承接活动的重要关节，受到外部伤害时，易导致骨折，桡骨远端骨折占骨折发生率的10%左右[9-10]。间接性暴力损伤是其主要发病机制，患者通常出现腕部疼痛、肿胀等症状，部分患者还可能出现骨折向掌侧移行而引发正中神经损伤，若治疗不当将严重影响患者手部及腕部功能[11-13]。

在治疗中主要目的是实现恢复骨折关节面解剖结构同时恢复腕关节的稳定性。手法整复是医治桡骨远端骨折的主流手段，创伤较小易被患者接受，但治疗不够彻底且复发率较高，对于并发正中神经损伤的患者极有可能引发二次损伤[14]。手术治疗能够根据不同的损伤程度选择手术方式，治疗更加彻底，但易引发切口感染，对于医治老年桡骨远端骨折中的应用效果仍存在一定争议[15]。

本研究使用手术联合手法整复对桡骨远端骨折伴正中神经损伤的老年患者进行医治，3个月后对所有患者腕关节活动情况进行比较，结果显示，使用手术联合手法整复治疗的患者屈伸活动、旋前、旋后、桡偏、尺偏、握力等腕关节功能指标评分显著高于仅使用手法整复治疗的患者，其术后改善效果明显。说明单纯的手法整复恢复时间较长，手术治疗能够直观修复骨折关节面，能够更加精准的恢复掌倾角、尺倾角，后经手法整复可以最大程度的恢复患者的腕关节功能。此外，腕关节功能Gartland-Werley评分值表明，使用手术联合手法整复治疗的患者优良率显著高于仅使用手法整复治疗的患者，进一步说明手术联合手法整复对治疗老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤能够促进腕关节功能恢复，具有更高的效率。

桡骨远端骨折易发生骨端凸出，对正中神经造成压迫甚至挫伤，加重患处充血现象，导致恶性循环[16]。本研究在治疗后使用Chen W-S对腕部正中神经损害进行评分，结果显示，使用手术联合手法整复治疗的患者疼痛、两点辨别觉、大鱼际肌力、生活自理能力等疗效评分显著高于仅使用手法整复治疗的患者。手术联合手法整复能够对正中神经进行保护，避免二次伤害，缓解神经损伤及腕管压力。

老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者通常预后较差，手法复位时稳定性较差，易发生复位丢失；钢板压迫可能增加腕管压力引发腕管综合征；手法复位时骨节面不平整，发生再次移位极有可能引发创伤性关节炎；此外手术治疗具有创伤性，治疗后易发生切口感染[17]。本研究对患者预后状况进行询问，结果显示，使用手术联合手法整复治疗的患者预后不良率显著低于仅使用手法整复治疗的患者，极大改善了预后效果。

应用手术联合手法整复治疗老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤，能够有效进行复位，且医治后患者腕关节功能评分显著上升，减少二次损伤，值得推广。