超声造影评估颈动脉斑块稳定性与脑梗死的相关性研究

于瑞娜 张喜梅 李 燕 陈 洋 滑少华

郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052

脑梗死，又称缺血性脑卒中，最常见的类型是脑血栓形成，其致残率、病死率及复发率均较高，对脑梗死尽早准确诊断是确保患者良好预后的关键。研究证实颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死的发生关系密切[1]，颈动脉易损斑块的破裂出血及血栓形成是脑梗死发生的重要病理基础，而斑块的易损性主要取决于斑块内新生血管的存在及形成程度[2]，因此颈动脉斑块内新生血管的形成程度与斑块的稳定性有重要关系[3]。通过判定斑块内新生血管的形成程度来早期评估颈动脉斑块的稳定性和预测斑块破裂的风险性，对于脑血管事件发生的预防及治疗方案的选择有着非常重要的临床意义。以往关注颈动脉斑块回声强度及管腔狭窄程度的研究较多，而斑块本身稳定性的研究相对少，常规二维超声及彩色多普勒超声观察颈动脉斑块的回声、形态、位置及血流频谱等方面，对操作医生经验要求较高，主观性比较强[4]，且无法观察到斑块内新生血管。超声造影技术是一种微血管显影的新方法，采用六氟化硫微气泡作为造影示踪剂，结合造影软件谐波成像技术，图像可视化程度得以提高，能通过观察到的进入斑块内造影剂的量反映斑块内新生血管的形成情况[5-6]，为评估颈动脉粥样硬化斑块的稳定性提供定性、定量的影像学依据。本研究探旨在明确超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性及新生血管的评估价值，探讨其与脑梗死发生的相关性，为临床制订治疗方案提供有价值的信息。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-12—2019-01郑州大学第一附属医院神经内科收治的首次发病的脑梗死患者61例(脑梗死组)，其中男35例，女26例，年龄55～72(60.14±11.12)岁。另选取55例无脑梗死患者作为对照组，其中男30例，女25例，年龄56～70(59.16±10.05)岁。脑梗死患者诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》并且均行头颅MRI或CT检查，所有患者颈动脉超声检查均存在动脉粥样硬化斑块。收集患者一般病史资料：患者空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇及肱动脉收缩压和舒张压。高血压的诊断标准依据2010年高血压防治指南，糖尿病依据1999年WHO诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L。在年龄、空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇方面2组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2仪器与方法(1)仪器：应用日本东芝彩色超声诊断仪APLIO 500，线阵探头9L4，频率9 MHz，配备有对比脉冲序列的超声造影(CEUS)软件。造影剂为Bracco公司的六氟化硫稀释备用。(2)方法：常规超声根据斑块总风险评分标准筛选出代表性斑块行超声造影检查，1分：以高回声为主的斑块；2分：中等回声为主的斑块；3分：低至无回声为主的斑块；斑块回声均质、表面规则、斑块狭窄率<50%各为0分，回声不均质、表面不规则、狭窄率50%～69%各为1分；斑块狭窄>70%为2分。评分整合上述斑块特征，选出的代表性斑块为总得分最高的斑块[7]。

斑块内显影程度分级[8]：斑块内无增强为I级；斑块内及周边显影呈1～3个点状分布为II级；斑块内显影呈>3个点状及(或)1～2处短线状分布为Ⅲ级；斑块内显影呈弥漫点状或>2条线状分布为Ⅳ级。

2 结果

2．1组斑块显影程度分级比较斑块内显影程度分级在2组间比较，脑梗死组高于非脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)，脑梗死组斑块内显影程度Ⅲ级和Ⅳ级占67.22%，非脑梗死组斑块内显影程度Ⅰ级和Ⅱ级占80.00%。见表2。

2．2斑块不同显影程度与脑梗死的关系斑块显影程度Ⅰ级者脑梗死的发生率为22.22%(8/36)，斑块显影程度Ⅱ级者脑梗死的发生率为42.86%(12/28)，斑块显影程度Ⅲ级者脑梗死的发生率为73.07%(19/26)，斑块显影程度Ⅳ级者脑梗死的发生率为84.62%(22/26)。斑块不同显影程度分级患者的脑梗死发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，脑梗死发生率与斑块不同显影程度分级呈正相关(r=0.987，P=0.013)，随着斑块显影程度分级的增加，脑梗死发生率随之增高。见图1。

资料脑梗死组(n=61)对照组(n=55)t值P值年龄/岁60.14±11.1259.16±10.051.650.10空腹血糖6.11±1.525.82±1.320.7980.467 收缩压(mmHg)135.71±14.21132.00±16.430.4350.678舒张压(mmHg)84.71±8.9284.53±9.770.0420.987总胆固醇(mmol/L)4.71±1.194.56±1.010.3310.745甘油三酯(mmol/L)1.63±1.311.41±1.011.0570.301低密度脂蛋白胆醇(mmol/L)2.98±1.033.11±0.97-0.3570.713

表2 2组斑块显影分级比较 [n(%)]Table 2 Comparison of plaque development gradesbetween two groups [n(%)]

图1 斑块内超声造影增强分级(箭头示造影增强区域) A：Ⅰ级：斑块内无增强；B：Ⅱ级：斑块内1～2个点状增强；C：Ⅲ级：斑块内3个以上点状增强和1～2处短线样增强；D：Ⅳ级：斑块内多处以上线样增强Figure 1 Intra-plaque contrast enhancement grade (arrowhead contrast enhancement area) A：gradeⅠ：No enhancement in the plaque；B：grade Ⅱ：1-2 dot-like enhancement in plaques；C：grade Ⅲ：More than 3 dot-like enhancement and 2 short-line-like enhancement in plaque；D：grade Ⅳ：multiple line-like enhancement within the plaque

3 讨论

颈动脉粥样硬化性疾病是脑梗死发病的主要因素之一，颈动脉作为脑部血液循环的供血血管，颈动脉粥样硬化斑块内出血、破裂脱落及血栓形成致动脉栓塞是引起脑梗死的重要原因[9]，动脉粥样硬化斑块的构成主要有纤维帽、脂质坏死核心、炎症细胞、外膜和斑块内新生血管，而易损斑块的重要特征是斑块脂质核区域较大(>40%)、斑块纤维帽较薄、炎症细胞大量浸润和新生血管形成。斑块内的新生血管是不成熟、畸形的血管，其管壁构成简单，仅由内皮细胞组成，内皮细胞连接不紧密，造成斑块体积增大，稳定性下降，新生血管具有较高的渗透性和脆性[10-11]，使脂质更易进入斑块内，斑块内脂质核心扩大，斑块更加不稳定，同时斑块内的巨噬细胞吞噬了被氧化的血液中的脂蛋白引起滋生细胞的破裂，造成各种水解酶释放，斑块纤维帽变薄以致于斑块破裂，从而引发脑梗死的发生[12]。有文献报道破裂斑块内的新生血管密度明显高于未破裂的斑块。因此判定动脉粥样硬化斑块的稳定性便成为了一个预测脑梗死发生的重要手段。

目前脑梗死筛查的影像学检查手段众多，高分辨CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)的准确性和特异性较高，但操作均有创伤性、费用较高，且有放射性不宜重复检查，尚未在临床普遍应用。常规二维超声及彩色多普勒超声检查是目前公认的脑梗死筛查的无创检查方法，但其无法观察到斑块内新生血管。能够检测斑块内新生血管且无创伤性的影像学检查方法有高分辨率磁共振成像(HR-MRI)、三维CT血管造影技术(3D-CTA)、超声造影技术(CEUS)。HR-MRI是一种采用多重扫描序列，可定性、定量分析斑块内新生血管的增生程度的影像学检查方法，但病情危重、体内置入磁性物质、具有幽闭恐惧症等患者禁用，且需要长时间处于静止状态才能确保清晰的图像、检查费用较高。3D-CTA技术扫描速度快、具有高分辨率，可三维重建观察动脉粥样硬化中的滋养血管，但其辐射量大，价格昂贵，对碘剂过敏的患者禁用。超声造影技术是在二维超声技术基础上，应用超声造影剂，结合造影谐波成像软件，使后散射回声增强，更清晰显示及识别斑块边缘及管壁界限、斑块表面溃疡和血栓黏附及血管狭窄等，通过斑块内新生血管的强化程度，显示出斑块内的新生血管的密度，从而评价斑块的稳定性，且具有操作简便、无创伤性、可实时观察、可重复操作的特点[13]。超声造影剂微泡直径小于红细胞，可随血液流到组织各处，一般15 min左右，几乎所有造影剂通过呼吸排除体外，可用于碘剂过敏者，可弥补临床检查需要。

本研究中2组患者在年龄、空腹血糖、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等方面比较，差异无统计学意义，说明年龄、高血压、糖尿病、高脂血症等心血管风险因素虽促进动脉粥样硬化进展，但不是脑梗死发生的独立风险预测因素。2组间斑块内显影程度分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且脑梗死组斑块内显影程度分级(以Ⅲ级和Ⅳ级为主)高于非脑梗死组(以Ⅰ级和Ⅱ级为主)，说明斑块内新生血管显影分级与脑梗死发生密切相关，是脑梗死发生的独立风险预测因素，斑块内新生血管越多，斑块的稳定性越差，越易引发脑梗死，本研究脑梗死发生率与斑块不同显影程度分级呈正相关(r=0.987，P=0.013)，随着斑块显影程度分级的增加，脑梗死发生率随之增高，与相关研究结果一致，说明超声造影技术在评估斑块稳性与脑梗死发生相关性方面具有显著优势。

动脉粥样硬化斑块内存在不同程度的新生血管[14]，斑块内新生血管化的准确判断对有效防治疾病进展有重要意义。超声造影检查能简便无创、实时观察颈动脉斑块新生血管的显影程度，客观有效的评估斑块稳定性，对预测脑梗死事件发生及早期干预治疗有重要的指导意义，可作为预测脑梗死发生的有效检查方法[15-16]，值得临床推广。