肿瘤间质比和肿瘤浸润淋巴细胞对淋巴结转移乳腺癌预后的影响

安 杰，曾令瑞，宋婷婷，孙力伟，韩玉贞

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重影响女性身心健康，其中最常见的组织学类型是非特殊型浸润性癌。有淋巴结转移的乳腺癌预后较差，但不同患者之间也存在明显差异，需寻找新的判断预后指标，指导临床治疗。新近研究表明：肿瘤间质比(tumor-stroma ratio, TSR)和肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TIL)在结直肠癌[1]、乳腺癌[2]等恶性肿瘤中有重要的预后价值。目前，有关乳腺原发癌和相应淋巴结转移癌的TSR比较，国内外鲜见报道。本文着重探讨淋巴结阳性的非特殊型浸润性乳腺癌中TSR和TIL与患者预后的关系，以提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2010年1月～2015年12月滨州医学院附属医院病理科诊断为淋巴结阳性非特殊型浸润性乳腺癌患者的临床病理资料，包括患者年龄、肿块直径、阳性淋巴结数目、组织学分级，纳入对象在术前均未接受新辅助治疗，合计260例。术后随访截至2018年4月或患者死亡，中位随访时间为46个月。

1.2 方法

1.2.1TSR的判定 (1)选取肿瘤中最具侵袭的部位进行评估，如果多张切片均有最具侵袭的部位，则选取间质比最高的部分进行评估。(2)选取4 μm厚的HE切片，在低倍镜下评估原发癌和相应淋巴结转移癌，选取最具侵袭的部位，在100×镜下选择肿瘤和间质均存在于该视野内的区域。该视野四周均应有肿瘤细胞浸润。实验结果显示，选取50%为cut-off值差异最具有显著性，因此本实验定义间质面积≥50%为高间质组，<50%为低间质组。(3)阳性淋巴结中，将被肿瘤细胞和肿瘤间质完全侵占的区域纳入TSR的评估范围。(4)若有至少1个淋巴结的间质面积≥50%，则阳性淋巴结为高间质[3]。

1.2.2TIL的判定 (1)仅评估肿瘤间质中的淋巴细胞，边界位置的TIL可评估，瘤外、上皮内TIL以及瘤周的三级淋巴结构不评估；(2)避开坏死或纤维化区域；(3)只计算单核细胞(包括淋巴细胞和浆细胞)所占间质面积比；(4)在低倍镜下扫视整个视野，选有代表性的区域进行评估，取10个400×视野评估，然后取平均值，根据TIL与间质的面积比，分为两组，即TIL低表达组(TIL<10%)和TIL高表达组(TIL≥10%)[4]。

1.3 统计学分析应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用Pearson χ2检验和Fisher精确概率法进行差异性分析，采用Pearson相关系数计算相关性。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析。结合Kaplan-Meier生存曲线进行总生存率和无瘤生存率分析。

2 结果

2.1 临床病理特征260例乳腺原发癌中TSR≥50%(低间质组)148例(56.92%)，TSR<50%(高间质组)112例(43.08%)；TIL低表达组155例(59.62%)，高表达组105例(40.38%)。淋巴结转移癌中TSR≥50%(低间质组)163例(62.69%)，TSR<50%(高间质组)97例(37.31%)。患者总生存率与无瘤生存率、年龄、肿块直径、组织学分级和阳性淋巴结个数，差异无统计学意义。

2.2 TSR、TIL与乳腺癌患者预后的关系采用Kaplan-Meier生存分析发现原发癌中低间质组患者总生存率和无瘤生存率高于高间质组，差异有统计学意义(χ2=63.001，P<0.001；χ2=160.052，P<0.001，图1)。TIL不同表达组总生存率和无瘤生存率相比，差异无统计学意义(χ2=0.020，P=0.889；χ2=2.646，P=0.104，图2)。淋巴结转移癌中低间质组患者总生存率和无瘤生存率高于高间质组，差异有统计学意义(χ2=40.076，P<0.001；χ2=133.224，P<0.001，图3)。Cox单因素分析显示，低间质组患者总生存率和无瘤生存率高于高间质组，TSR为乳腺癌患者预后的影响因素(P均<0.001，表1)。Cox多因素分析显示，肿瘤中TSR是患者总生存率和无瘤生存率的独立危险因素(P均<0.001)，淋巴结转移癌中低间质组患者无瘤生存率高于高间质组(P<0.001，表2)。

表1 乳腺癌患者预后Cox单因素分析

表2 乳腺癌患者预后Cox多因素分析

图1 原发癌中不同间质组患者预后比较：A.总生存期；B.无瘤生存期

图2 原发癌TIL不同表达组患者预后比较：A.总生存期；B.无瘤生存期

图3 淋巴结中不同间质组患者预后比较：A.总生存期；B.无瘤生存期

2.3 原发癌与淋巴结转移癌中TSR的相关性分析及预后分析原发癌与淋巴结转移癌中TSR呈明显正相关(r=0.726，P<0.01)。原发癌与转移癌同为低间质组时，总生存率与无瘤生存率差异有统计学意义(P=0.029，P=0.004)；同为高间质组时，患者预后差异无统计学意义(P均>0.05，表3)。本实验显示在原发癌和淋巴结转移癌同为低间质组时，原发癌低间质组预后更好。

表3 原发癌与相应淋巴结转移癌相同间质组的差异性分析

2.4 TSR和TIL对患者的预后作用对原发癌不同间质组中TIL不同表达组患者进行分析发现，高间质组中，TIL高表达组患者无瘤生存率高于低表达组(P=0.012)，两组的总生存率差异无统计学意义(P>0.05)；低间质组中，TIL的表达对预后差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 TSR和TIL与乳腺癌的预后分析

3 讨论

肿瘤细胞和间质中非肿瘤细胞通过多种细胞因子和信号通路相互作用，形成复杂的调控机制。肿瘤间质主要由肿瘤相关成纤维细胞(cancer-associated fibroblasts, CAF)、血管内皮细胞、淋巴细胞和细胞外基质等成分构成，其中CAF是肿瘤间质的主要成分，与正常成纤维细胞相比，CAF不仅有更强的增殖能力，而且在促进肿瘤增殖、侵袭和转移中发挥重要作用。在胃癌[5]、结肠癌[6]、三阴型乳腺癌[7]中发现，高间质组患者预后比低间质组更差。Roeke等[8]发现高间质乳腺癌的总生存率和无瘤生存率较低，是患者预后较差的独立因素。本实验结果显示，乳腺原发癌中低间质组患者总生存率和无瘤生存率显著高于高间质组，TSR是患者预后的独立危险因素，与以往报道一致，为淋巴结阳性乳腺癌预后预测和临床治疗提供依据。

在乳腺原发癌和淋巴结转移癌中，肿瘤细胞存在异质性。Li等[9]对浸润性乳腺癌的淋巴转移癌及原发癌的ER、PR和HER-2进行评估，结果显示原发癌与转移癌的ER、PR、HER-2表达水平基本一致，但也存在一定差异。徐珊珊等[10]研究显示，Hedgehog信号通路中的Smo和Gli-1蛋白在乳腺原发癌中的表达明显高于淋巴结转移癌。上述报道多集中于乳腺原发癌与对应淋巴结转移癌细胞的分析，而对原发癌与对应淋巴结转移癌TSR的比较分析鲜见报道。本实验结果表明，原发癌和淋巴结转移癌中的TSR均有预后价值，且存在明显的正相关，但也存在一定差异，原发癌中TSR有更好的预后提示作用。van Pelt等[6]发现Ⅲ期结直肠癌患者阳性淋巴结中TSR对无瘤生存有附加预后价值，高间质组患者预后比低间质组差。Vangangelt等[11]发现，在乳腺癌中仅评估原发癌中的TSR时，高间质组疾病复发率为75%，在此基础上对淋巴结转移癌中的TSR进行分析时，发现原发癌和转移癌同为高间质时，疾病复发率高达92%。原发癌与转移癌中TSR相结合能更好的预测患者的无瘤生存率，且是独立预后参数。肿瘤细胞的异质性可导致TSR的差异性。

TIL分为上皮内TIL和间质TIL，多项研究表明，间质TIL对判断预后更有意义，具有更好的可重复性[12]。多项乳腺癌研究显示，间质TIL与患者预后无显著相关性[13-14]，然而也有研究表明TIL可以预测更好的预后[2]。本实验结果显示，TIL不是淋巴结阳性乳腺癌患者的独立预后因素，与大多数研究结果一致。有研究表明，大多数乳腺癌中PD-1呈阳性，且与PD-L1呈正相关[15-16]。肿瘤细胞的PD-L1与淋巴细胞PD-1结合，抑制TIL中T淋巴细胞的免疫活性，肿瘤细胞逃避免疫攻击；提示TIL在乳腺癌预后的作用，除了考虑TIL的数量外，还要考虑淋巴细胞PD-1阳性引起的免疫抑制作用。因此，TIL对乳腺癌预后的影响应综合判断。

将TSR和TIL进行联合分析发现，高间质组中TIL高表达患者的无瘤生存率显著高于低表达患者，而总生存率差异无统计学意义。在低间质组中，总生存率和无瘤生存率差异均无统计学意义。张溪等[1]将晚期结直肠癌患者分为高危组(高间质)、中间组(低间质+低TIL)和低危组(低间质+高TIL)，发现低危组的总生存率最高。Vangangelt等[17]将乳腺癌患者的TSR和肿瘤免疫状态进行联合分析，发现两者联合分析具有更强的预测预后效果。因此，联合检测TSR和TIL对判断淋巴结阳性乳腺癌有更好的预后价值。

综上所述，乳腺原发癌和淋巴结转移癌中的TSR均可作为判断乳腺癌预后的重要因素，两者呈正相关，但原发癌中TSR对预后更具有指导意义。联合TSR和TIL分析，对判断乳腺癌的预后和指导临床治疗更有帮助。