妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转经腹腔镜手术1例

杨露，高建宏，高金荣，杜晓丽，张俊娣，刘香菊

(廊坊市人民医院妇产科，廊坊 065000)

随着腹腔镜技术的普及和麻醉水平的日益提高，腹腔镜技术已成熟应用于妊娠早期及中期附件手术。晚期妊娠时，因增大的子宫和腹腔脏器位置的改变，导致腹腔镜下手术视野不佳，手术难度增大[1]。晚孕期的附件肿物若非急症，尽量推延至剖宫产或分娩后手术。本文报道1例孕33+周卵巢囊肿蒂扭转急症手术，并总结在该例治疗中获得的经验。

一、病例报告

患者27岁，已婚女性，因第2胎孕33+1周持续性右下腹痛11 h于2018年6月26日急诊入院。

既往月经规律，2016年剖宫产分娩1次。末次月经2017年11月14日，确诊早孕后当地医院定期孕检，孕22周超声发现右卵巢囊肿，大小约7.0 cm×4.7 cm。入院时右下腹痛剧烈。查体：宫高剑突下3指(图1a)，胎心148 次/min，无宫缩，子宫下段无压痛，宫体下段右侧压痛明显，未触及包块；阴道无流液及流血，宫颈管未消失，宫口未开大。超声提示：宫内晚孕，单活胎；右侧腹见囊性回声11.1 cm×7.0 cm，边界清，内见多发点状细密回声。考虑诊断：腹痛待查-妊娠合并右卵巢囊肿蒂扭转？

经与家属充分沟通后，入院当日急诊在全身麻醉下行经腹腔镜探查术。术中患者选用左倾平卧位，取肋缘与宫底间穿刺孔4个，每孔间距约8～10 cm(图1b)。第1个穿刺孔位于腹正中，采用气腹针进腹，气腹压力维持在12～15 mmHg，气腹建立后置入腹腔镜穿刺器(trocar)，置镜探查：增大子宫几乎占满腹盆腔，宫底近肝脏下缘，子宫前壁与腹壁间空隙高度约8～12 cm，与子宫体下段右后方探见右卵巢肿物约10 cm×7 cm×6 cm，呈紫黑色，扭转360度，被增大的子宫压在直肠凹，不能完全暴露(图1c)，右卵管未见异常，左附件未见异常。直视下置入其余3个trocar。向左侧轻压宫体，增加右附件手术空间，同时上提右附件，暴露肿物蒂部(图1d)，上提过程中肿物破裂，流出稀薄陈旧血性液体，立即洗净囊内液体，确定蒂部与子宫体间距离安全后，双极电凝分次电凝右侧骨盆漏斗韧带及固有韧带，切除右附件，装标本袋取出。冲洗术野，检查断端无出血。手术顺利，术中出血10 ml，手术时间35 min。术后未使用抗生素，给与硫酸镁保胎治疗1 d。术后4 d，无宫缩，胎心良好，平稳出院。

A：子宫增大，宫底接近肝脏下缘；B：穿刺点选取在宫底与剑突及肋缘下；C：增大的子宫与蒂部扭转的右卵巢，箭头示右附件肿物；D：腹腔镜下暴露右附件蒂部图1 患者腹部外观及腹腔内情况

孕39周后于当地医院行再次剖宫产术分娩足月儿。目前随访母子均无异常。

二、讨论

卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期可能发生的急腹症之一。二十多年前，大多数学者认为，妊娠期增大的子宫，有可能在腹腔镜手术中被损伤，而气腹压力会导致胎儿灌注不良，引起胎儿宫内缺氧甚至窘迫，因此妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证[2]。随着微创技术和麻醉水平提高，腹腔镜逐渐成熟应用于妊娠早期及中期各类有指征手术。由于腹腔镜用于妊娠晚期手术难度增加，国内外报道均较少。2008年美国胃肠内镜外科医师协会首次发布了《腹腔镜诊断和治疗妊娠期外科疾病指南》，并于2011年及2017年进行了两次更新，规范了妊娠期腹腔镜的使用，现该指南更名为《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》[3]。指南中指出，与开腹手术相比，对妊娠期患者使用腹腔镜治疗急腹症未增加手术风险，并认为腹腔镜可以用于妊娠的任何时期[3]。我院本例手术实施于妊娠33周患者，取得了满意的治疗效果。

妊娠晚期由于宫体增大，增加了穿刺时损伤子宫的风险，同时因手术视野有限，增加了手术难度，所以若非急腹症，应尽量推迟至剖宫产分娩时或者产后进行。我们总结的手术经验及手术中需要注意的事项如下：①手术体位的选择。妊娠早期及中期腹腔镜手术一般选择仰卧位，头低脚高，同时根据肿物位置向左侧倾斜15°～30°，目的是缓解由于增大子宫压迫，导致的胎盘血流灌注减少。在晚期妊娠，子宫已明显增大，如本例手术，宫底已达到肝脏下缘，头低脚高位失去意义，仅需平卧位，并根据肿物生长的位置，向左或向右倾斜，改善回心血量，同时增加术野暴露的空间。②手术空间有限，术野暴露困难是晚期妊娠行腹腔镜手术最令人担心的问题。本例腹腔镜实施后发现，气腹建立后，子宫前壁与腹壁间形成一夹层样空间，高度可达8～10 cm，配合器械向另一侧轻推或压宫体、提拉肿物等操作，可完全暴露附件、阑尾、胆囊等器官，可满足相应器官急症手术术野暴露要求。③穿刺点的选择直接影响手术操作的难易程度，及宫体受穿刺损伤的风险度，要考虑宫底高度及肿物大小、位置等多方面因素，一般推荐取宫底或肿物上方6～8 cm[1]。但晚期妊娠，如本例患者，腹壁扪及宫底位于剑突下3指，不可能实现6～8 cm的距离。我们选择腹正中，宫体与肋缘间隙进第一个穿刺孔(图2)，采用惯用的气腹针穿刺，建立气腹后在直视下完成其余点穿刺，各穿刺点间距离≥8 cm利于操作。因肿物位于子宫右侧，第4个穿刺点选择在右中腹宫体旁。由于第4个穿刺孔位置比较低，放置Trokar时无论怎样变换角度都无法避开子宫体，我们用腔镜剪在腹腔内侧穿刺点处，剪开腹膜5 mm，在无张力下完成该点穿刺，避免穿刺时损伤子宫壁。《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》中也指出，根据宫底高度，调整穿刺点位置，同时上提腹壁，使用气腹针、开放式技术或可视技术进行第一穿刺孔穿刺，均是安全可行的，但必须由有经验的外科医生完成[3]。笔者建议使用自己最惯用的方式穿刺。④妊娠期患者横膈上升，残余肺容量缩小，导致肺的功能残气量减少，气腹压力会进一步缩小残余肺容量，因而气腹压力的选择要权衡术野暴露及患者肺功能两方面。目前尚无CO2气腹对人类胎儿有害的报道。Rollins等[4]和Affleck等[5]认为气腹压力≤12 mmHg时，不能获得满意的手术视野，气腹压力为15 mmHg时并未增加产妇和胎儿的不良结局。这个数值与指南中推荐的气腹压力值一致。本例手术术中气腹压力13 mmHg，术野暴露可满足手术要求。因大量研究结果已证实了术中监测CO2分压的有效性和安全性，指南不推荐术中常规监测血气分析，而是推荐术中麻醉机监测CO2分压[6]。穿刺孔连接排气管，尽快吸出腹腔内烟雾，降低电凝产生的CO气体对母儿的影响。⑤因术野受限，术中操作要轻柔、细致、谨慎，避免暴力挤推宫体，避免创面活跃出血。使用双极电凝，避免使用单极。未充分止血前，组织断端钳夹牢固尤为重要，一旦断端脱钳，回缩至宫体后方，再次钳夹十分困难，有可能导致中转开腹手术。冲洗液和囊内液及时吸出腹腔，减少液体流至宫体后方。⑥围手术期管理。术前禁灌肠，禁食水时间超过4～6 h，建议静脉液体补充，避免孕妇发生低血糖及电解质紊乱。

术前术后都应常规监测胎心及判断有无临产征兆。术中麻醉肌松药对子宫收缩亦有一定抑制作用，术中无需静点硫酸镁，术后本例患者静点硫酸镁保胎一天。但指南中指出除有早产征象者，不推荐对接受手术的孕妇，预防性使用宫缩抑制剂[3]。孕期患者血液处于高凝状态，加之气腹导致静脉血瘀滞，深静脉血栓风险增高。目前关于妊娠期腹腔镜手术后如何预防深静脉血栓的研究很少，因此建议术后遵循常规外科腹腔镜手术原则护理孕妇，如术后及早下床活动、使用抗血栓弹力袜、采用气动加压装置等。目前尚无肝素用于孕期腹腔镜手术预防静脉血栓的数据报道。术后吸氧有利于CO2气体排出。本例手术术后即开始床上活动，术后4～6 h进流质饮食，持续低流量吸氧6 h，尿管保留24 h，术后未使用抗生素，术后无产兆出现，监测胎心良好，术后4 d出院。孕39周后于当地医院行再次剖宫产术分娩足月儿。目前随访母子均无异常。

妊娠晚期腹腔镜手术仅适合用于急症手术，手术的成功完成，团队合作十分重要。需要具备有丰富腹腔镜手术基础的妇科医生、有孕期麻醉经验的麻醉师、术前通知产科及儿科医生到达手术室，随时配合妇科医生应对突发紧急情况。术前与患者及家属充分沟通，取得患方理解及信任，也是保证手术成功的关键因素。