β-catenin蛋白在子宫内膜腺癌的表达及临床意义的Meta分析

刘甜甜，何涛，马宁果

(1.河南科技大学临床医学院，洛阳 471003；2.河南科技大学第一附属医院妇产科，洛阳 471003)

子宫内膜癌(Endometrial cancer，EC)为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，在许多发达国家，其发病率居妇科恶性肿瘤首位[1]。子宫内膜癌根据与雌激素的相关性分为Ⅰ型和Ⅱ型两类，与雌激素相关者为Ⅰ型，与雌激素无关者为Ⅱ型。多个研究发现在以雌激素依赖型占主要类型的子宫内膜癌中，子宫内膜腺癌(Endometrioid adenocarcinoma)是子宫内膜癌中最常见的类型，约占子宫内膜癌的80%～85%[2]。子宫内膜腺癌具有恶性程度高、侵袭力强等特点，由于发病原因、机制尚未完全明确，给治疗带来困难，导致患者预后较差，尤其晚期患者五年生存率较低[3]。对子宫内膜腺癌发病相关因素的认识将有助于提高对该疾病的预防与诊治[4]。β-连环蛋白(β-catenin)是一种多功能蛋白，研究表明 β-catenin在细胞生长、分化、粘附、肿瘤的发生发展、侵袭、转移、组织的损伤修复等过程中发挥至关重要的作用[5]。β-catenin结构和功能的异常，不仅使肿瘤细胞粘附作用减弱，迁移能力增加，还能刺激肿瘤细胞增殖，有利于肿瘤细胞的侵袭和转移，这些都在肿瘤的恶化进展中起重要作用[6]。但有关β-catenin与子宫内膜腺癌的关系，国内外众多的研究报道不一致，存在较大争议。因此，本研究运用Meta分析的方法，将多个同类研究的结果进行汇总、合并分析，综合现有研究证据，回顾β-catenin在子宫内膜腺癌中的表达及意义。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索英文数据库包括Pubmed、Medline、Embase；中文数据库包括中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。检索时限均为从建库至2019年6月。中文检索词包括β-catenin(β-catenin蛋白)、子宫内膜腺癌(子宫内膜肿瘤)。英文检索以Pubmend数据库为例制定检索策略：(1)“Endometrioid adenocarcinoma” OR “Endometrial Neoplasm” OR “Neoplasm，Endometrial” OR “Neoplasms，Endometrial” OR “Endometrial Carcinoma” OR “Carcinoma，Endometrial” OR “Carcinomas，Endometrial” OR “Endometrial Carcinomas” OR “Endometrial Cancer” OR “Cancer，Endometrial” OR “Cancers，Endometrial” OR “Endometrial Cancers” OR “Endometrium Cancer” OR “Cancer，Endometrium” OR “Cancers，Endometrium” OR “Cancer of the Endometrium” OR “Carcinoma of Endometrium” OR “Endometrium Carcinoma” OR “Endometrium Carcinomas” OR “Cancer of Endometrium” OR “Endometrium Cancers”；(2)“β-catenin” OR “β-catenin protein”；(3)(1)AND(2)。

二、研究方法

1.纳入标准：(1)国内外公开发表的S-P免疫组化法检测子宫内膜组织中β-catenin表达的文献(β-catenin以细胞膜出现连续线性棕黄色染色为阳性细胞)，语种限中、英文；(2)研究对象为经病理检查证实的子宫内膜腺癌患者、健康对照者(指经病理检查证实为正常增生期子宫内膜组织的患者)及良性病变者(指经病理检查证实为子宫内膜增生症患者，包括单纯性、复杂性和非典型增生者)；(3)所有病例均有完整、真实的临床病理资料，肿瘤分期采用国际妇产科协会(FIGO，2009年)分期标准，病例取材前均未经放疗或化疗；(4)文献原始数据能够提供β-catenin阳性表达的例数，结论指标为β-catenin表达与子宫内膜腺癌临床病理特征的相关性。

2.排除标准：(1)非中、英文文献；(2)研究文献为会议论文、综述；(3)经各种途径无法获取全文、得到精准数据的文献；(4)术前经放疗或化疗的病例，研究对象为动物或细胞株的；(5)重复报告或质量较差等无法利用的文献。

3.文献筛选及数据提取：由2名研究人员独立进行，按照先前制定的纳入、排除标准选择文献，提取资料并交叉核对，若有意见不同，经与第三名研究人员讨论解决。提取的数据有：(1)纳入文献的标题、第一作者、发表时间；(2)研究对象的病例分型(癌症组、良性病变组和健康对照组)；(3)纳入对象的人群选择(人群包括：性成熟期、绝经过度期和绝经后期的女性)；(4)纳入对象的临床病理特征(癌症临床分期、分化程度、淋巴结转移和肌层浸润)；(5)阳性表达数量等。

三、质量评价

纳入研究的偏倚风险采用病例-对照研究的偏倚风险评价标准Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行评价[7]。该标准包括3个方面的评价：人群选择、组间可比性及暴露因素的测量。评分后星数(即“*”)越多质量越好，满分为9颗星。

四、统计学处理

用RevMan 5.3软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)为效应分析统计量，检验水准为α=0.05。纳入研究结果的异质性采用卡方检验进行分析(检验水准为α=0.1)，并结合I2判断异质性的大小。若P>0.1且I2≤50%，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2<50%，提示各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，提示各研究间异质性较大，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理[8]。

结 果

一、文献检索结果

初步检索得到相关文献53篇，严格按照纳入、排除标准筛选，本研究最终纳入文献11篇，其中文文献8篇，英文文献3篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

二、纳入文献基本特征及质量评价

纳入的11篇文献共1 051例受试者，包括子宫内膜腺癌患者587例，健康对照者171例，子宫内膜良性病变患者293例，根据NOS评分评价标准对纳入文献进行评分。纳入偏倚风险评价与研究特征见表1、表2。

表1 纳入文献偏倚风险评估表

注：“-” 表示无数据

表2 纳入文献基本特征表

注：“—” 表示无数据

三、Meta分析结果

1.子宫内膜腺癌组与健康对照组中β-catenin的表达量差异：共9个研究[9-16，19]报道了两组中β-catenin表达情况，其中子宫内膜腺癌组共453例，β-catenin表达的例数和为251；健康组共171例，β-catenin表达的例数和为30。各研究组间差异有统计学异质性(P=0.000 4，I2=72%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组间差异有统计学意义[OR=5.79，95%CI(2.00，16.74)，P=0.001](图2)。

2.子宫内膜腺癌组与子宫内膜良性病变组中β-catenin的表达量差异：共5个研究[9，11，16-17，19]报道了两组中β-catenin表达情况，其中子宫内膜腺癌组249例，β-catenin表达的例数和为170；子宫内膜良性病变组293例，β-catenin表达的例数和为97。各研究组间差异无统计学异质性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组间差异有统计学意义[OR=4.61，95%CI(3.08，6.90)，P<0.05](图3)。

图2 Meta分析子宫内膜腺癌组与健康组中β-catenin表达水平的差异

图3 Meta分析子宫内膜腺癌组与子宫内膜良性病变组中β-catenin表达水平的差异

3.β-catenin在子宫内膜腺癌临床分期、分化程度、淋巴结转移及浸润深度的表达：有5个研究[10，12，14，16，18]报道了子宫内膜腺癌FIGO临床分期与β-catenin表达的关系，其中临床Ⅰ～Ⅱ期患者238例，Ⅲ～Ⅳ期67例，各研究之间差异无统计学异质性(P=0.1，I2=49%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，两组间的β-catenin表达差异有统计学意义[OR=0.33，95%CI(0.16，0.65)，P=0.002]；有6个研究[10，12，14，16，18-19]报道了子宫内膜腺癌分化程度与β-catenin表达的关系，其中临床高分化患者132例，中低分化患者193例，各研究之间差异有统计学异质性(P=0.000 2，I2=80%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，两组间的β-catenin表达差异无统计学意义[OR=1.23，95%CI(0.32，4.68)，P=0.76]；有5个研究[10，12，14，16，18]报道了子宫内膜腺癌淋巴结转移情况与β-catenin表达的关系，其中有淋巴结转移患者63例，无淋巴结转移患者242例，各研究之间差异无统计学异质性(P=0.44，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析，两组间的β-catenin表达差异有统计学意义[OR=3.88，95%CI(1.84，8.16)，P=0.000 4]；有5个研究[10，12，14，16，18]报道了子宫内膜腺癌肌层浸润深度与β-catenin表达的关系，其中浅肌层浸润患者210例，深肌层浸润患者95例，统计学结果：P=0.08，I2=53%，故采用随机效应模型进行Meta分析，两组间的β-catenin表达差异有统计学意义[OR=0.36，95%CI(0.13，0.97)，P=0.04](表3)。

表3 子宫内膜腺癌中β-catenin表达水平与临床特征的关系

4.发表偏倚分析：对β-catenin在子宫内膜腺癌组中表达的9篇文献运用RevMan 5.3软件进行分析，发现有2篇文献落在置信区间之外，其余均落在置信区间之内，且分布较为聚集，提示文献具有发表偏倚，但发表偏倚不大(图4)。

图4 β-catenin在子宫内膜腺癌组中表达的漏斗图

5.敏感性分析：敏感性分析指对于二次研究的结果进行验证，如果排除权重较大的研究后得出的结果与未排除前无明显差异，则说明研究结果较可靠；反之，则说明敏感性较高，研究结果说服力欠佳。本文应用Revman 5.3软件进行敏感性分析，比较效应模型中每组OR值、可信区间及异质性结果，最终表明排除任意一项研究后的结果与排除前无明显差别，提示研究结果较可靠。例如，在比较子宫内膜腺癌组与健康对照组的β-catenin表达量差异的9个研究中，剔除权重较大的Ashihara的研究后，其中子宫内膜腺癌组433例、健康组154例，各研究组间差异有统计学异质性(P=0.002，I2=68%)，故采用随机效应模型，Meta分析结果显示：两组间差异有统计学意义[OR=7.44，95%CI(2.47，22.44)，P=0.000 4]，与原来结果一致。

讨 论

子宫内膜腺癌约占全球女性恶性肿瘤的7%，约占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%[20-21]，好发病于绝经后的女性。近年来，随着我国经济的迅速发展、人们生活习惯及饮食结构的改变、非正规的激素替代治疗和性激素滥用等因素，内膜癌的发生率明显上升，且趋于年轻化，成为严重威胁我国女性健康的生殖道恶性疾病[22]。随着社会经济水平的不断增高，女性对健康的需求越来越重，且近些年子宫内膜腺癌呈不断上升的发病趋势，其发病年龄不断年轻化[23]，成为威胁女性健康的重要因素。

β-catenin 在细胞中具有多重作用：(1)与E-cadherin(E-钙连蛋白)的胞质区相连形成复合体，在介导和调节同质细胞粘附中起着重要作用[24]，该复合体可维持细胞极性及细胞粘附的稳定性，有研究显示细胞粘附的缺失在肿瘤性增生的早期阶段起着重要作用[25]；(2)β-catenin不仅是细胞黏附的关键调节器，而且是Wnt信号转导通路(Wnt蛋白是分泌型糖蛋白，Wnt基因调控的重要信号传导系统即为Wnt通路)的中心效应器[26-27]。Wnt信号通路是一条十分保守的信号传导通路，在胚胎的发育过程及多种肿瘤的发生发展中起作用[28-29]，是用来调控细胞增殖、细胞极性、控制细胞生长，维持胚胎和组织发育内环境稳定的基础通路[30]。Wnt信号通路的激活可能在子宫内膜腺体的恶性转化过程中发挥了重要作用[31]。Wnt信号通路分为经典型和非经典型两种，经典 Wnt信号通路是以β-catenin 为中心的，当β-catenin在胞浆中大量集聚时，过量的β-catenin会进入细胞核内与T细胞因子/淋巴增强因子(TCF/LEF)家族结合，形成β-catenin-TCF/LEF转录复合物，激活了下游的C-髓细胞瘤病毒癌基因(C-myc；myc基因是较早发现的一组癌基因，包括C-myc、N-myc、L-myc)、细胞周期蛋白D1(CyclinDl)、基质金属蛋白酶7(MMP7)等许多靶因子的转录表达[6，32]，导致细胞增殖和分化失控，甚至影响肿瘤的发生和发展[33-34]；(3)近年来还发现β-catenin与别的信号转导通路也有关，即“交谈”，现已证明，细胞内有某些因子能与β-catenin结合而使其降解，从而达到调节β-catenin的胞内池作用，它与许多调节途径有关，例如在结肠上皮细胞与乳腺上皮细胞中，整合素连接激酶的过表达可能促使β-catenin在胞核内大量聚积，同时降低E-cadherin在细胞中的表达，促进上皮细胞得到一种像间质样细胞的活动能力[35]。通过检索大量文献发现：β-catenin蛋白可以通过多个环节影响肿瘤细胞的分化、浸润与转移，在肿瘤的恶化进程中起重要作用[36]。

β-catenin在子宫内膜腺癌中存在不同程度的异位表达、膜缺失表达，因此不少学者认为其与子宫内膜腺癌的发生关系极为密切[37]。在病理诊断中，随着各种抗体新的用途不断被发现及越来越多的新型抗体的出现，免疫组化在病理诊断和治疗中已有了很重要的位置，对于肿瘤诊断、鉴别诊断、分类及诸多方面产生了重大的影响[38]。免疫组织化学技术被频繁应用于研究子宫内膜腺癌的病因之中。通过文献检索及资料查阅可发现：虽然近年来关于应用免疫组化来评估β-catenin蛋白表达对子宫内膜腺癌发病机制的研究有许多，但关于β-catenin蛋白表达意义的结论却有所不同[39-40]。例如，吴时敏等[12]收集了2004年5月至2007年4月在华中科技大学同济医学院附属同济医院手术切除的子宫内膜癌标本共87例，并选取了同期同年龄组正常子宫内膜组织30例作为对照组，采用免疫组织化学法检测β-catenin表达与子宫内膜癌临床病理学特征的关系，认为在子宫内膜癌中，β-catenin在子宫内膜癌中的表达明显高于其在正常子宫内膜中的表达，β-catenin在子宫内膜癌中的表达与病理分级、FIGO分期、肌层浸润和淋巴结转移密切相关。而张丽杰等[40]研究发现，子宫内膜样腺癌中β-catenin阳性表达率明显低于单纯性子宫内膜及正常增生期子宫内膜。

近年来循证医学逐渐成为21世纪临床医学研究的主流方向，Meta分析作为循证医学的重要组成部分，对多个同类研究结果进行合并汇总，从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能的目的。本研究的Meta分析结果表明，子宫内膜腺癌组中β-catenin表达水平显著高于健康对照组和子宫内膜良性病变组，提示β-catenin表达水平增加，可能会增加患子宫内膜腺癌的风险。同时β-catenin表达水平也与子宫内膜腺癌FIGO临床分期、淋巴结转移、肌层浸润深度密切相关，提示β-catenin在子宫内膜腺癌的发生发展、淋巴结转移及肌层浸润过程中具有促进作用。此外本研究结果也表明β-catenin与子宫内膜腺癌的分化程度无相关性。

综上所述，β-catenin有可能作为诊断子宫内膜腺癌及判断肿瘤进展的标志物，其可能在肿瘤发生发展、淋巴结转移和肌层浸润程度上起重要作用。本Meta分析纳入了多个相近的研究，增大了研究的样本量，但仍存在一定的局限性，如部分研究受到纳入文献质量和偏倚的限制，因此本研究结论尚需要更多大样本的相关课题研究，以对上述结论加以验证。