拮抗剂方案和长方案促排卵对PCOS患者妊娠结局影响的Meta分析

刘博文，陈娇，杨亦青，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种由遗传和环境因素共同导致的生殖内分泌疾病，在中国其发病率约为5%～10%[1-3]。患者常具有月经稀发、不孕、肥胖、高雄激素的临床和生化表现等临床特点，亦是二型糖尿病和心脑血管疾病发生的高危因素[3-5]。对于由PCOS所致的不孕症患者，辅助生殖助孕是一种快速有效的治疗方案，但此类患者在促排卵过程中通常具有卵巢高反应、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高和卵母细胞质量差等特点，这也是此类患者助孕过程中的一大难题。

GnRH拮抗剂方案自1984年开始应用于辅助生殖领域，它被证实用于促排卵过程中可以有效抑制早发LH峰，并能提高患者的获卵数[6]。近年来，拮抗剂方案被广泛地应用于辅助生殖技术中，为不孕症患者带来了福音[7-8]。依据拮抗剂的给药时机，拮抗剂方案可以分为固定拮抗剂方案和灵活拮抗剂方案，并且有研究表明两种拮抗剂方案能使患者获得相似的妊娠结局[9]。

近年来学者们尝试拮抗剂方案应用于PCOS患者，旨在探讨其能否改善PCOS患者妊娠结局，但目前结论仍有争议。有研究发现，拮抗剂方案较常规长方案显著降低PCOS患者的OHSS发生率，减少Gn天数和Gn总剂量，但不影响其临床妊娠率[10-13]；但也有研究发现拮抗剂方案对患者的Gn天数、Gn总剂量和周期取消率没有显著影响[14-15]。关于此主题的一篇最新的Meta分析[16]发表于2017年，其关于PCOS人群的研究共纳入了9篇RCT，而近年来又有新的RCT报道[12]，因此，我们设计本Meta分析，旨在以更加可靠的证据来评估拮抗剂是否更有益于PCOS患者。

资料与方法

一、检索策略

通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、万方、中国知网和维普网，检索时间是自建库至2019年9月，并查阅灰色文献以避免文献漏检。文献检索采用主题词和自由词相结合的方法，中文检索词包括：多囊卵巢综合征、促性腺激素释放激素类似物、拮抗剂、激动剂、妊娠结局、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征等；英文检索词包括：polycystic ovary syndrome、antagonist、gonadotropin releasing hormone、in vitro fertilization、controlled ovarian hyperstimulation、gonadotropin analogue、pregnancy outcomes、GnRH-ant、GnRH-a、randomized controlled trials等。

纳入标准：研究对象为人；研究对象为PCOS所致的不孕症患者；行IVF/ICSI-ET助孕；干预组患者采用拮抗剂方案促排卵，包括灵活拮抗剂方案和固定拮抗剂方案；对照组采用黄体期长方案进行促排卵；纳入中文和英文随机对照研究。排除标准：行胚胎植入前遗传学筛查(PGS)患者；供精或供卵周期；对照组采用flare-up方案进行促排卵患者；合并有染色体异常人群；病例报告、综述，回顾性队列研究和评述文献。

二、研究方法

1.文献筛选和资料提取：检索文献后，全部导入到Endnote软件进行文献管理。由两名研究者独立进行文献筛选，按照制定的纳入和排除标准，通过阅读文献题目、摘要和全文进行文献筛选，若两人结果不一致则协商决定。后由两名研究者持相同的数据收集表格进行资料提取，提取的资料包括患者的一般情况和观察指标。患者的一般情况包括第一作者姓名、研究年份、随访时间、国家、样本量、研究对象年龄、体重指数(BMI)和拮抗剂方案类型。研究的观察指标包括OHSS发生率、临床妊娠率、持续妊娠率、获卵数、Gn天数、Gn总剂量、HCG日E2水平、流产率、多胎妊娠率和周期取消率。

2.文献质量评价：由两名研究者根据Cochrane系统评价员手册5.1.0版本对RCT进行偏倚风险。评估项目包括：随机序列的产生、分配隐藏、研究人员和研究对象施盲、结局评价者施盲、结果完整性报道、选择性报道及其它偏倚来源。评价结果以风险评估图和风险汇总图表示。

三、统计学分析

利用Stata15.1(Stata Corp，College Station，美国)软件进行数据处理和分析。异质性检验采用Q检验(检验水准为P=0.10)和I2检验(检验水准为I2=50%)，P>0.10且I2<50%表明纳入的研究不存在显著异质性，选择固定效应模型进行效应量合并；而P<0.10且I2>50%表明纳入的研究存在显著异质性，可以进行亚组分析以探讨其异质性来源，采用随机效应模型进行效应量合并。二分类资料采用优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示，连续性数据以标准化均数差(SMD)及其95%CI表示。应用stata软件做metaninf图进行敏感性分析，以Begg和Egger检验评估发表偏倚。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

结 果

一、文献检索结果

通过检索数据库，共检索到914篇文献，其中Cochrane Library：67篇；Embase：186篇；PubMed：99篇；Web of Science：58篇；万方数据库：380篇；中国知网：81篇；维普网：42篇；其他来源的文献：1篇。删除178篇重复的文献后，阅读文章标题排除684篇文献，剩余52篇文献阅读摘要和全文后排除40篇文献(其中，研究设计不符：19篇；非英文文献：5篇；非RCT文献16篇)，最终纳入12篇RCT[11-12，15，17-25]进行Meta分析。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

二、纳入研究的基本特征

本文共纳入12篇RCT研究[11-12，15，17-25]，全部为英文文献。研究国家包括中国、英国、韩国、德国、土耳其、塞尔维亚和伊朗等七个国家，研究年限为2001年至2018年。研究中，根据拮抗剂添加时机可以将其分为灵活方案和固定方案。其中一篇纳入的研究[23]将患者分为3组，对照组为常规长方案组，两个实验组为两种不同的灵活拮抗剂方案，因此将其视作两个RCT进行合并效应量；另外一篇RCT[12]中采用了灵活拮抗剂方案和固定拮抗剂方案与常规长方案对照组相比较，因此也将其拆分为两个RCT进行效应量合并。纳入研究的基本特征见表1。

三、纳入研究的质量评价

由两名研究者(刘博文和陈娇)根据Cochrane系统评价员手册5.1.0版本进行偏倚风险评价(图2)。

表1 纳入研究的基本特征

注：NA：无法获得资料；观察指标：OHSS发生率(1)；临床妊娠率(2)；持续妊娠率(3)；获卵数(4)Gn天数(5)；Gn总剂量(6)；HCG日E2水平(7)；流产率(8)；多胎妊娠率(9)；周期取消率(10)

A：风险偏倚评估表；B：风险结果汇总图2 风险偏倚评估

四、Meta分析结果

1.OHSS发生率：纳入的文献中有10篇RCT[11-12，17-22，24-25]报道了OHSS发生率，拮抗剂方案组622人，常规长方案组650人，共计1 272名PCOS患者。异质性分析结果显示I2=1.1%，P=0.431，提示不存在显著异质性，故采用固定效应模型进行效应量合并。结果显示拮抗剂方案组患者的OHSS发生率显著低于常规长方案组[OR=0.35，95%CI(0.25，0.50)，P<0.01]。根据拮抗剂方案类型不同，可以进行固定方案和灵活方案的亚组分析，结果显示两个亚组中拮抗剂方案组的OHSS发生率均显著低于对照组[固定方案亚组：OR=0.41，95%CI(0.19，0.86)，P=0.018；灵活方案亚组：OR=0.34，95%CI(0.23，0.50)，P<0.001](图3)。

图3 拮抗剂方案对PCOS患者OHSS发生率影响的森林图

2.临床妊娠率：纳入的文献共有11篇RCT[11-12，15，17，19-25]报道了临床妊娠率，共计1 240名患者，其中拮抗剂方案组631名，常规长方案组609名。异质性分析结果显示I2=0%，P=0.479，提示不存在异质性，因此采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组患者的临床妊娠率无显著差异[OR=1.06，95%CI(0.84，1.34)，P=0.606]。根据拮抗剂方案类型不同，可以进行固定方案和灵活方案的亚组分析，结果示两个亚组中两组患者的临床妊娠率均无显著差异[固定方案亚组：OR=0.93，95%CI(0.41，2.10)，P=0.861；灵活方案亚组：OR=1.09，95%CI(0.84，1.42)，P=0.504](图4)。

图4 拮抗剂方案对PCOS患者临床妊娠率影响的森林图

3.获卵数、周期取消率和持续妊娠率：纳入的文献中有7篇RCT[11，15，17，19-20，23-24]报道了获卵数，共纳入886名患者，其中拮抗剂方案组437人，对照组449人。异质性检验发现I2=62.9%，P=0.009，存在显著异质性，故采用随机效应模型进行效应量合并。结果显示拮抗剂方案组和常规长方案组的获卵数无显著差异[SMD=-0.02，95%CI(-0.24，0.20)，P=0.876](图5A)。有7篇RCT[11-12，17-18，20，22-23]探讨了周期取消率，共纳入1 124名参与者，其中拮抗剂方案组563人，常规长方案组561人。异质性检验发现I2=0%，P=0.446，提示不存在异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组患者的周期取消率不存在显著性差异[OR=1.02，95%CI(0.65，1.60)，P=0.940](图5B)。此外，有4篇RCT[17-18，20，22]探讨了持续妊娠率，共纳入688名参与者，其中拮抗剂方案组331人，常规长方案组357人。异质性检验发现I2=0%，P=0.847，提示不存在异质性，遂采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组患者的持续妊娠率不存在显著性差异[OR=0.93，95%CI(0.68，1.27)，P=0.652](图5C)。

A：获卵数；B：周期取消率；C：持续妊娠率图5 拮抗剂方案对PCOS患者获卵数、周期取消率和持续妊娠率影响的森林图

4.Gn天数、Gn总剂量和HCG日E2水平：纳入的文献中共有8篇RCT[11，15，17-20，23-24]探讨Gn天数和Gn总剂量，共纳入1 186名患者，其中拮抗剂方案组587人，对照组599人。对于Gn天数，异质性检验发现I2=72.7%，P=0，提示存在显著异质性，遂采用随机效应模型进行效应量合并。结果显示拮抗剂方案组患者的Gn天数显著低于常规长方案组[SMD=-0.47，95%CI(-0.70，-0.24)，P<0.001](图6A)。对于Gn总剂量，异质性检验发现I2=89.9%，P=0，提示存在显著异质性，遂采用随机效应模型进行效应量合并。结果显示拮抗剂方案组患者的Gn总剂量显著低于常规长方案组[SMD=-0.55，95%CI(-0.94，-0.17)，P=0.004](图6B)。纳入的文献中共有7篇RCT[15，17-20，23-24]探讨HCG日E2水平，共纳入1 096名PCOS患者，其中拮抗剂方案组542人，对照组554人。异质性检验发现I2=44.6%，P=0.082，提示不存在显著异质性，遂采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示拮剂方案组患者的HCG日E2水平显著低于长方案组[SMD=-0.18，95%CI(-0.35，-0.01)，P=0.004](图6C)。

A：Gn天数；B：Gn总剂量；C：HCG日E2水平图6 拮抗剂方案对PCOS患者Gn天数、Gn总剂量和HCG日E2水平影响的森林图

5.流产率和多胎妊娠率：纳入的文献中共有6篇RCT[11，17-20，25]探讨流产率，共纳入837名PCOS患者，其中拮抗剂方案组416人，对照组421人。异质性检验发现I2=0%，P=0.634，提示不存在异质性，遂采用固定效应模型进行效应量合并。结果显示拮抗剂方案组和长方案组患者的流产率之间不存在显著性差异[OR=1.37，95%CI(0.83，2.25)，P=0.217](图7A)。此外，纳入的文献中共有6篇RCT[11，15，17-18，23，25]探讨了多胎妊娠率，共纳入1 000名PCOS患者，其中拮抗剂方案组493人，对照组507人。异质性检验发现I2=0%，P=0.943，提示不存在异质性，遂采用固定效应模型进行Meta分析。结果发现显示拮抗剂方案组和长方案组患者的多胎妊娠率之间不存在显著性差异[OR=1.05，95%CI(0.68，1.63)，P=0.827](图7B)。

A：流产率；B：多胎妊娠率图7 拮抗剂方案对PCOS患者流产率和多胎妊娠率影响的森林图

五、敏感性分析

为了评估各研究对Meta分析结果的影响，我们对本研究的两个主要观察指标(临床妊娠率和OHSS发生率)应用stata软件绘制metaninf图来进行单个研究的敏感性分析。结果提示：对于上述两个主要观察指标，剔除任意一项研究均不会对Meta分析结果产生显著影响，说明本研究的稳定性较高(图8)。

A：临床妊娠率；B：OHSS发生率图8 敏感性分析

六、发表偏倚评估

为评估纳入文献的发表偏倚，我们对本研究的两个主要观察指标临床妊娠率和OHSS发生率采用Begg和Egger检验，结果显示对于两个主要观察指标均不存在显著的发表偏倚[临床妊娠率：PBegg=0.502(图9A)，PEgger=0.375(图9B)；OHSS发生率：PBegg=0.276(图9C)，PEgger=0.185(图9D)]。

A：临床妊娠率Begg图；B：临床妊娠率Egger图；C：OHSS发生率Begg图；D：OHSS发生率Egger图图9 发表偏倚评估

讨 论

PCOS人群最佳的促排卵方案是当今的一个研究热点，本研究中我们选择目前最常采用的拮抗剂方案和常规长方案进行对比，旨在探讨何种方案更适合于PCOS人群。本研究共纳入了12篇RCT文献进行Meta分析，共纳入1 545 名受试者，其中拮抗剂方案组781人，常规长方案组764人。结果发现对于PCOS患者拮抗剂方案可以显著降低其OHSS发生率和HCG日E2水平，减少Gn天数和Gn剂量，此外，还能获得与常规长方案相似的临床妊娠率、持续妊娠率、周期取消率、多胎妊娠率和活产率。

Lambalk等[16]的一篇发表于2017年的Meta分析结果发现，对于行辅助生殖助孕的一般人群而言，拮抗剂方案组患者的持续妊娠率显著低于常规长方案组，而对于PCOS和卵巢低反应人群而言，两组患者的持续妊娠率没有显著性差异。Pundir等[13]的一篇纳入9篇RCT的Meta分析也发现拮抗剂方案可以显著降低OHSS发生率，减少Gn天数和Gn总剂量，本研究结果与之一致。而肖劲松等[14]的系统评价发现拮抗剂方案仅能降低PCOS患者的OHSS发生率，而对其Gn天数、Gn剂量没有显著影响，这与本研究结果存在差异。鉴于本研究在原有研究的基础之上扩大了样本量，又纳入了新发表的RCT，且文献质量较高，因此我们认为本研究的证据更加可靠。

近年来，学者们就拮抗剂方案对PCOS患者妊娠结局的影响一直有争议。有研究发现，相较于长方案组，拮抗剂方案组的PCOS患者的临床妊娠率显著下降[26]，主要的原因是拮抗剂方案组患者的子宫内膜容受性差。Rackow等[27]的研究发现，在拮抗剂方案治疗的患者中，与胚胎着床密切相关的子宫内膜机制细胞中的HOXA10含量较长方案组患者显著降低，这提示拮抗剂可能降低子宫内膜的容受性。

纳入的文献中采用了两种拮抗剂方案(灵活方案和固定方案)，因此我们依据拮抗剂方案的不同对本研究的两个主要观察指标进行了亚组分析，以了解拮抗剂的不同应用时机对妊娠结局是否有影响。亚组分析结果提示：固定方案和灵活方案两个亚组的临床妊娠率和OHSS发生率结果一致，这提示了这两种拮抗剂方案效果的一致性。此外，对于两个主要观察指标临床妊娠率和OHSS发生率，亚组分析发现其灵活方案亚组的异质性均较未分组前高[OHSS发生率：I2=1.1%，P=0.431；固定方案亚组：I2=0%，P=0.446；灵活方案亚组：I2=19.6%，P=0.280。临床妊娠率：I2=0%，P=0.479；固定方案亚组：I2=0%，P=0.624；灵活方案亚组：I2=14.6%，P=0.309]，提示两种拮抗剂方案可能是其异质性的来源。

本文存在的不足：(1)本研究中，未能根据患者使用HCG还是GnRH激动剂诱导排卵进行亚组分析，可能会对患者的OHSS发生率存在影响；(2)纳入的研究中，部分观察指标(如Gn天数和Gn总剂量)的异质性明显，未能深入探索其异质性来源；(3)本研究纳入的文献中，部分文献仅统计了中重度OHSS的发生情况，忽略了症状轻微的轻度OHSS的发病情况，因此可能造成偏倚；(4)受语种、国家等因素限制，本文只检索了中文和英文文献，因此可能存在选择偏倚。

综上所述，对于PCOS患者，拮抗剂方案可以获得与常规长方案相似的临床妊娠率、获卵数和持续妊娠率，此外，还可以显著降低患者的OHSS发生率，减少Gn天数和Gn总剂量，降低HCG日E2水平，因此，更适合于PCOS患者。但鉴于Meta分析证据等级的限制，仍需要大样本多中心的随机对照研究加以验证。