4 204例高龄孕妇的无创产前基因检测结果分析

罗丽双，孟繁杰，郝冬梅，张宁，于月新

(北部战区总医院，沈阳 110016)

随着生育年龄的推迟及国家计划生育“二孩政策”的全面开放，高龄孕妇的数量逐年增多。研究发现，随着母亲妊娠年龄的增长，尤其是35周岁后再生育，子代发生胎儿发育异常及出生缺陷的风险明显增加[1-2]。对于高龄孕妇产前筛查的方法主要是侵入性产前诊断，包括羊膜穿刺术或绒毛膜取样，但是由于侵入性产前诊断存在感染和流产的风险[3]，导致孕妇产生焦虑、恐惧等情绪，进而拒绝产前检查导致染色体异常患儿的出生。近年来，无创产前基因检测技术(non-invasive prenatal test，NIPT)在临床中大量推广，它通过检测孕妇外周血胎儿游离DNA筛查胎儿非整倍体异常，不需要进行有创性取样，具有较高敏感性和特异性[4-7]。因此越来越多的高龄孕妇选择接受NIPT筛查。本研究回顾性分析在北部战区总医院接受产前筛查的高龄孕妇NIPT结果，探讨NIPT对于高龄孕妇产前筛查的应用价值。

一、资料与方法

1.研究对象：2014年12月至2018年6月于本院行NIPT筛查胎儿染色体非整倍体的孕妇共12 025例。其中高龄孕妇有4 204例，均为单胎妊娠，经过知情同意程序，拒绝羊水产前诊断。预产年龄35～51岁，平均年龄37.1岁；孕周12～29周，平均孕周15.33周。NIPT高风险的孕妇被召回给予产前咨询，经知情同意后通过羊膜腔穿刺术及核型分析进行诊断，并将检测结果与同时期本院因高龄直接选择羊水穿刺诊断的265例孕妇进行比较。

2.方法：(1)NIPT：采集孕妇外周血5 ml，4℃条件下先后以1 600g×10 min、16 000g×10 min离心分离血浆，每管600 μl分装后于-80℃保存。血浆分离需要在采血后8 h内完成。使用DNA提取试剂盒提取胎儿游离DNA，采用第二代测序技术进行测序。通过生物信息学分析，评估胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率(21-三体、18-三体和13-三体)。检测结果在-3.0～3.0为正常。超过此范围的异常者，建议行羊膜腔穿刺或脐静脉穿刺进一步确诊。(2)羊水染色体核型分析：对NIPT高风险的高龄孕妇及时进行产前遗传咨询，经知情同意后于孕18～22周在超声引导下行羊膜腔穿刺术，羊水细胞培养、制片、阅片过程均按本实验室常规操作进行。

3.统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用率(%)来表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.NIPT结果：行NIPT筛查的高龄孕妇有4 204例(35.0%)，检出NIPT高风险36例，阳性检出率为0.86%(36/4 204)，其中21-三体26例、18-三体7例、13-三体3例(表1)。

表1 NIPT高风险的孕妇信息及羊水诊断结果

注：Normal：未检出异常

2.高龄孕妇NIPT结果准确性评估：通过对比高龄孕妇NIPT和羊水染色体核型结果，评估NIPT的准确性。结果显示，NIPT对于21-三体异常的阳性预测值显著高于其他两种三体异常(P<0.05)(表2)。

表2 高龄孕妇NIPT和羊水染色体核型结果对比(%)

注：与其他两组比较，*P<0.05

3.NIPT与羊水直接诊断的阳性检出率比较：同时期本院因高龄直接选择羊水穿刺诊断的孕妇有265例，检出21-三体2例、18-三体1例、13-三体1例，检出率为1.51%。对比同期NIPT与直接行羊水染色体核型分析对染色体非整倍的检出率，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 NIPT与羊水直接诊断阳性检出率比较(%)

三、讨论

随着“二孩政策”的全面放开，高龄孕妇的数量增多，出生缺陷患儿的出生率也增高[1-2]。按照《中华人民共和国母婴保健法》的有关规定，对于生育年龄≥35岁的孕妇，应建议其进行介入性的产前诊断。但是，由于有创性产前诊断存在流产及宫内感染等风险，孕妇对其依从性不好，因此常会造成染色体异常胎儿的漏诊，导致出生缺陷患儿的出生[8]。

NIPT技术开展以来，由于其具有较高的准确性和特异性越来越受到关注[4-7]。它通过采集孕妇外周血，提取胎儿游离DNA，高通量测序技术测序，生物信息学分析，最终计算出胎儿染色体异常的风险率[9]。据报道，NIPT应用于染色体拷贝数异常胎儿检测的敏感性为98.6%～100%，特异性为97.9%～100%[4-7]。这种无创性的筛查方式，为拒绝接受有创性产前诊断的高龄孕妇带来希望。2016年ACOG和SMFM指南就指出，对于预产年龄≥35岁的所有孕妇应及时进行NIPT检测，排除染色体非整倍体疾病[10]。而我国的《技术规范》将高龄孕妇列为NIPT检测的“慎用人群”，即“按规范应首先建议孕妇进行介入性产前诊断的情形”。但在临床实际应用过程中，在面对NIPT和羊水穿刺的选择时，更多的高龄孕妇还是愿意选择NIPT。本研究中高龄孕妇4 204例，占接受NIPT筛查孕妇总数的35.0%，是接受NIPT筛查中比例最大的人群。因此，对于高龄孕妇，探究合理的产前筛查和产前诊断方法尤其重要。

本研究中，NIPT高风险36例，阳性检出率为0.86%，经过羊水穿刺诊断后，阳性预测值为83.3%。与国内报道相符[11]。并且我们还对比了同时期未经过NIPT筛查直接做羊水穿刺诊断的高龄孕妇，NIPT与直接羊水诊断对于胎儿染色体非整倍体的检出率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中NIPT对于21-三体、18-三体和13-三体的阳性预测值分别为91.7%，60.0%和0。NIPT对于21-三体的筛查效果较好，与国内外报道相符[11-12]。但对于13-三体的阳性预测值较低，共检出13-三体3例，其中1例假阳性，另外2例是因为孕妇超声检测出胎儿结构畸形，拒绝做羊水穿刺的产前诊断直接引产。根据文献报道，18-三体、13-三体胎儿常伴有严重的结构畸形，在中晚期超声检查时易被发现[13]。由此可以推测2例超声异常但未羊水穿刺确诊的胎儿染色体很可能为13-三体。因此可得出结论，NIPT技术可以用于高龄孕妇胎儿染色体非整倍体的筛查，并且具有较高的阳性检出率，大大减低了羊水穿刺率，减少有创性产前诊断资源的占用。

另外，NIPT的筛查只针对21-三体、18-三体和13-三体，对于其他染色体的准确性不能保证。当高龄合并其他指征时，如超声软指标异常、多胎、不良孕产史等情况时，如果继续选择NIPT有可能会出现假阴性。因此建议高龄孕妇在选择时，完善的遗传咨询和知情同意是十分必要的，应建议有创性诊断，以防漏诊。本研究中虽然对NIPT高风险的孕妇都予以召回进行遗传咨询，但是仍有2例21-三体高风险孕妇未做羊水诊断直接引产。由于引产手术未在本医院进行，无法得到胎儿的组织，因此无法确认胎儿的真正染色体核型。因而在此强调，虽然NIPT的灵敏性和特异性都较高，但是由于NIPT的检测性质为筛查实验，它仍有假阳性的存在，无法代替产前诊断。对于NIPT高风险的孕妇必须进行规范的遗传咨询，向患者及家属告知NIPT筛查的局限性，进行有创性的产前诊断，避免不必要的引产[14]。

综上所述，NIPT的准确性和阳性检出率能够接近介入性的产前诊断。对于高龄孕妇，可以考虑先对其进行 NIPT筛查，根据筛查结果再行产前诊断。如果合并其他指征，建议有创性产前诊断。选择最适合的产前筛查和产前诊断方法，减少出生缺陷患儿的出生。