卵巢低反应患者黄体期促排卵优质胚胎形成影响因素分析

郭丽娜，吕翠婷，王楠，贾新转，董翠

(河北医科大学第四医院，石家庄 050011)

近年来，依据卵泡募集发育的“卵泡波”理论和胚胎玻璃化冷冻复苏技术提高，卵巢刺激方案不再局限于卵泡期[1]，我国学者开创和推广了非肿瘤患者黄体期促排卵(LPS)方案在IVF/ICSI中的应用，取得了良好的临床效果[2]，特别是在卵巢低反应(POR)患者中，LPS方案较卵泡期促排卵周期取消率低，获卵数和高质量胚胎数目增多，临床妊娠结局得到改善[3-4]。但由于POR患者异质性较高，仍有一些患者无高质量胚胎而被迫取消周期，并且LPS方案临床应用时间较短，影响胚胎质量的临床和实验室因素较多，如何改善POR患者的临床治疗结局，是目前研究的重点和难点[5]。因此，本研究通过回顾性分析POR患者LPS方案的临床资料，对影响优质胚胎形成的因素进行多因素Logistic回归分析，为临床诊治提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2013年6月至2018年12月于河北医科大学第四医院采用LPS方案行IVF/ICSI助孕的POR患者的临床资料。

POR诊断采用2011年Bologna标准[6]：①高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素；②前次POR(常规刺激获得≤3个卵子)；③一个异常卵巢储备试验结果(如窦卵泡<5～7个，或AMH<0.5～1.1 ng/ml)。以上3条中至少符合两条。

所有纳入患者均完成取卵手术，且获卵数≥1枚。根据受精后72 h是否有优质胚胎分为2组：优胚组(优质胚胎≥1枚)，无优胚组(优质胚胎=0)。

二、诊疗回顾

1.LPS方案：自然周期监测排卵或发现孕酮升高、非降调节方案取卵后1～3 d，B超提示卵巢内有直径≤10 mm窦卵泡，开始用来曲唑(江苏恒瑞)2.5 mg+尿促性素(HMG，珠海丽珠制药)225～300 U/d，5 d后复查B超和血清E2、FSH、LH、孕酮(P)水平，根据卵泡大小及E2水平适时调整HMG用量。如监测中孕酮下降加用安宫黄体酮(MPA，浙江仙琚)10 mg/d，以避免月经来潮时取卵。当1个以上卵泡直径>20 mm或者两个以上卵泡直径>18 mm时，同时注射达必佳(辉凌，德国)0.1 mg及HCG(珠海丽珠制药)2 000 U，36 h后取卵。

2.受精方式选择及胚胎评分标准：取卵后根据男方精液及既往助孕受精情况行IVF或ICSI授精，常规胚胎培养。受精后72 h，根据原核评分、发育速度、卵裂球的数目、大小、形态、胞质、碎片的比例进行卵裂期胚胎质量评分，共分为4级[7]：Ⅰ级胚胎：卵裂球均等，形态规则，无碎片或碎片≤15%；Ⅱ级胚胎：卵裂球大小不均，碎片比例占16%～29%；Ⅲ级胚胎：卵裂球大小不均，碎片比例占30%～49%；Ⅳ级胚胎：卵裂球大小严重不均匀，碎片比例≥50%。评分Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎，评分Ⅰ～Ⅲ级为可利用胚胎。

三、观察指标

收集纳入患者的临床资料，包括：基本人群特征，促排卵过程性激素水平，Gn使用天数与总量，扳机日≥14 mm卵泡数及实验室胚胎情况。

四、统计方法

结 果

一、入组患者总体情况及优胚组与无优胚组一般情况比较

共纳入患者133例，平均年龄(37.80±5.83)岁、不孕年限(4.98±3.60)年、获卵数(3.13±2.60)个、优质胚胎数(1.67±0.87)个。

所有纳入患者分为优胚组69例、无优胚组64例。优胚组基础FSH水平显著低于无优胚组(P<0.05)，其余一般情况比较两组间无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、优胚组与无优胚组促排卵过程中性激素水平及实验室结局比较

优胚组扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数、可利用胚胎数均显著高于无优胚组(P<0.05)，优胚组扳机日LH水平显著低于无优胚组(P<0.05)，其它指标未见统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

注：与无优胚组比较，*P<0.05

表2 优胚组与无优胚组促排卵过程中性激素及实验室结局比较[(-±s)，n(%)]

注：与无优胚组比较，*P<0.05

三、优胚形成影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析示：扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数、可利用胚胎数与优质胚胎形成呈正相关(P<0.05)；基础FSH水平、扳机日LH水平与优质胚胎形成呈负相关(P<0.05)(表3)。多因素Logistic回归分析显示2PN受精数与优质胚胎形成显著相关(aOR=2.504；P=0.038)(表4)。

表3 优胚形成影响因素的单因素Logistic回归分析

表4 优胚形成影响因素的多因素Logistic回归分析

注：*P<0.05

讨 论

POR患者下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴生理调节精确度下降，容易出现黄体期的卵泡波[8-9]，LPS方案正是利用黄体期的卵泡波进行卵巢刺激获得卵子和胚胎的一种卵巢刺激方案[10]，由于取卵后处于黄体期高孕酮环境，LPS方案不能进行新鲜胚胎移植，需要冻存全部胚胎，在后续合适内膜条件下进行复苏移植以获得妊娠，因此能否获得优质胚胎冻存是治疗的第一步。我们将完成促排卵及取卵手术，并且获卵数≥1枚的POR患者，根据胚胎质量分为优胚组(优质胚胎≥1枚)和无优胚组(优质胚胎=0)，对两组人群特征、实验室情况进行比较，并将有差异的因素纳入多因素Logistic回归分析，发现2PN受精数是优质胚胎形成的显著相关因素。

目前评估卵巢储备功能常用的指标有年龄、基础FSH、基础AFC、抗苗勒管激素(AMH)[11]，虽然AMH有其特异性和在卵巢储备评估中的优势[12]，但临床使用较晚，检测成本高，本研究中较早进入周期的患者未进行AMH检测，因此未将AMH纳入研究。本研究结果显示，两组年龄、基础AFC、基础E2无统计学差异，优胚组基础FSH值低于无优胚组，单因素Logistic回归分析显示基础FSH与优质胚胎形成呈负相关(OR=0.928)，基础FSH是唯一与优质胚胎形成相关的卵巢储备功能指标。赵雪含等[13]报导在卵泡期高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案中影响优胚数的主要因素包括基础FSH、AFC及不孕年限，本研究中未发现两组AFC及不孕年限存在差异。Gingold等[14]认为患者多个周期最高的FSH水平可以预测妊娠结局，因此我们认为基础FSH较AFC更客观，可在多个周期检测，临床应用方便，是一项较好预测胚胎质量的指标。

正常黄体期处于高孕激素与低LH的内分泌环境[15]。本研究中无优胚组扳机日LH水平(4.41±2.91)U/L显著高于优胚组[(2.89±2.29)U/L]，单因素Logistic回归分析提示扳机日LH与优质胚胎形成呈负相关。已有较多关于长方案、拮抗剂方案促排卵过程中LH水平与胚胎质量关系的研究[16-18]，目前还不明确黄体期促排卵合适的LH范围，可进一步深入研究，必要时可尝试使用药物如GnRH拮抗剂调整LH水平，或许可以改善胚胎质量。

本研究结果显示，优胚组扳机日≥14 mm卵泡数、获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数、可利用胚胎数均显著高于无优胚组，单因素Logistic回归分析也提示这些因素与优质胚胎形成呈正相关，且多因素分析显示2PN受精数(OR=2.504)与优质胚胎形成显著相关。赵雪含等[13]报导PPOS方案中优胚数与获卵数、AFC、扳机日E2、2PN受精数呈显著线性相关，其中2PN受精数与优胚数相关程度最大，我们的研究结果与之相似。优质胚胎来源于良好的卵巢反应，一定的获卵数，特别是2PN受精数进一步反映了卵子和精子质量，对优质胚胎形成影响最大。因此我们在治疗开始时，需要在充分评估患者卵巢储备功能的基础上，给予最优化的卵巢刺激药物剂量，以获得高质量的卵子，并判断适合的受精方式，得到更多2PN受精数，才能获得更多优质胚胎。

本研究是单中心回顾性分析，样本量偏少，会存在一定偏差。优质胚胎虽然在一定程度上反映胚胎质量，但并不能完全预测妊娠结局，本研究也缺少这些胚胎复苏移植后的临床妊娠结局，所以仍需要进一步的随访观察。综上所述，本研究认为在影响优质胚胎众多因素中，基础FSH、扳机日LH水平及获卵数是影响优质胚胎的因素，2PN受精数是显著相关因素。