不同卵巢刺激方案在卵巢储备功能下降妇女中的应用效果

王彬++++++梁见弟++++++彭宇洪++++++陈惠南++++++刘志刚++++++莫玉琴

[摘要]目的 研究不同卵巢刺激方案在卵巢储备功能下降妇女中的应用效果。方法 选择我院2015年6月～2016年5月收治的56例卵巢储备功能下降的女性患者为观察对象，根据卵巢刺激方案分为两组，黄体晚期开始进行卵巢刺激的28例患者设为观察组，黄体中期进行短效长方案刺激的28例女性患者设为对照组。对比两组患者的子宫内膜厚度、HCG日E2水平、获卵个数、优质胚胎数量等。结果 观察组达菲林使用天数为（10.15±0.37）d，HCG日E2水平为（1734.12±165.61）pg/ml，获卵个数为（8.30±1.17）个，优质胚胎数量为（4.60±0.82）个，明显优于对照组的（25.45±1.65）d、（1308.87±143.30）pg/ml、（7.20±0.76）个、（2.60±0.50）個（P<0.05）；两组HCG日LH水平、HCG日P水平、子宫内膜厚度及Gn总量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 黄体晚期开始予以卵巢刺激能够提高患者的获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数，可缩短达菲林使用时间并降低治疗费用。

[关键词]卵巢储备功能；黄体期；促排卵

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0119-03

Effect of application of different ovarian stimulation protocols on women with decreased ovarian reserve functions

WANG Bin LIANG Jian-di PENG Yu-hong CHEN Hui-nan LIU Zhi-gang MO Yu-qin

Department of Reproductive Medicine，Dongguan People′s Hospital，Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To study the effect of application of different ovarian stimulation protocols in women with decreased ovarian reserve functions.Methods Altogether 56 cases of female patients with decreased ovarian reserve functions who were treated in our hospital from June 2015 to May 2016 were selected as the study object and divided into two groups according to the ovarian stimulation protocols；28 patients who underwent ovarian stimulation in the late luteal phase were involved as observation group；while，another 28 patients who underwent short-acting long protocol stimulation were involved as control group.The endometrial thickness，E2 level at the day of HCG administration，number of oocytes and the number of high-quality embryos were compared between the two groups.Results The Diphereline usage days，E2 level at the day of HCG administration，the number of oocytes and the number of high-quality embryos of observation group were （10.15±0.37） d，（1734.12±165.61） pg/ml，（8.30±1.17） eggs and （4.60±0.82） embryos，significantly better than those of control group [（25.45±1.65） d，（1308.87±143.30） pg/ml，（7.20±0.76） eggs and （2.60±0.50） embryos]（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the LH and P level at the day of HCG administration，endometrial thickness and total Gn between two groups （P>0.05）.Conclusion Application ovarian stimulation at the late stage of luteal phase can improve the number of obtained oocytes，available embryos and high-quality embryos，which can shorten the Diphereline usage days and reduces the cost of treatment.

[Key words]Ovarian reserve functions；Luteal phase；Ovulation induction

近年来，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）早已成为治疗不孕症的常用方案[1]。有文献报道，卵巢储备功能下降的女性患者约占不孕不育症的10%，而且近年来比例逐渐上升并呈显出年轻化趋势[2]。有效的控制性卵巢刺激已广泛应用于IVF-ET过程，可显著提高患者的治疗效果，但仍有很多卵巢储备功能下降的女性对控制性卵巢刺激方案不敏感，甚至无反应[3]。合理改善卵巢储备功能低下女性的妊娠结局是治疗不孕不育的方法之一。我院通过强化黄体晚期卵泡以期待增加获卵数目，增加可利用胚胎，提高优质胚胎率，从而改善不孕妇女的IVF妊娠率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2015年6月～2016年5月收治的56例卵巢儲备功能下降的女性患者为观察对象，根据卵巢刺激方案分为两组，黄体晚期进行卵巢刺激的28例患者设为观察组，黄体中期进行短效长方案刺激的28例女性患者设为对照组。观察组年龄25～40岁，体重指数18.5～27.6 kg/m2；对照组患者年龄24～41岁，体重指数18.4～27.7kg/m2。两组患者的不孕因素主要包括输卵管不通、子宫内膜异位等女方原因。卵巢储备功能不良（DOR）标准，满足下述3项中任意2项即诊断为DOR：①月经期第3天FSH≥8.5 U/L或FSH/LH>3.6；②年龄≥35岁；③早期阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡数≤5个。所有患者均知情并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。两组患者的年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2、双侧卵巢窦卵泡数目的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1观察组 患者在排卵后口服戊酸雌二醇片（补佳乐，国药准字J20130009，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产）2 mg/d，连续服用14 d，在口服补佳乐的第7～9天使用短效曲普瑞林（达菲林，批准文号H20140298，法国益普生生物技术公司）0.1 mg/d，5 d后加用促性腺激素（Gn），达菲林共使用7～10 d。

1.2.2对照组 月经第20～22天（黄体中期）使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）0.1 mg肌内注射，在月经第3～5天垂体降调后根据患者窦状卵泡个数、年龄等具体情况给予Gn肌内注射，用药3 d后经阴道超声监测卵泡及子宫内膜生长[4]。主治医师根据两组的卵泡发育情况与卵泡数目调整Gn肌内注射量[5]。

两组均在卵巢具有2个以上直径≥18 mm 的卵泡时停用Gn，当日上午10：00肌内注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 IU，36 h后采用经阴道超声引导下穿刺进行取卵，同时患者丈夫于取卵日取精，采用上游分离法处理精子后，对每个卵细胞加入约1×105个精子予以体外受精[6]，受精后18 h观察受精情况、48 h后观察胚胎初始形成状况。

1.3观察指标

观察并记录两组患者的临床指标，采用德国西门子公司生产的ACUSON S2000型全数字彩色多普勒超声诊断系统检查HCG日子宫内膜厚度、采用微粒子化学发光分析法检测黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、待孕酮（P）水平，仪器采用贝克曼库尔特ACCESS 2全自动免疫分析系统（美国贝克曼库尔特公司）。经阴道超声引导穿刺取卵获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数等。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组达菲林使用天数、HCG日E2、获卵数、可利用胚胎数和优质胚胎数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组的HCG日LH水平、HCG日P水平、内膜厚度及Gn用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

卵巢内存留卵泡的数量和质量是卵巢储备功能的表现，它反映了女性生育潜在的生育能力[7]。卵巢内储存的集卵泡数量减少或母细胞质量下降均会导致生育力下降或者女性绝经提前[8]。虽然我国不孕不育人数的不断增加，采取促排卵体外受精治疗的患者人数也在不断增长，但国内对卵巢储备功能尚无统一的评价标准。不同年龄、不同族群的女性对超促排卵具有不同的反应，绝大多数表现正常，但有约10%的女性对促排卵属于低反应，往往由于患者卵子数量少，其IVF效果较差。随着医疗技术不断发展，临床对低反应女性采取了各种各样的治疗方法，如温和刺激法、轻微刺激法、超长方案加生长激素法、高剂量Gn促排卵法、低剂量GnRHa降调等[9]。但无论那种刺激方案，其治疗效果并不十分明显。因此对卵巢储备功能下降的女性，尚没有固定的治疗方案。

女性一个月经周期中存在2～3次卵泡募集[10]，卵泡在促性腺激素的作用下可继续生长并进入下一月经的卵泡期。卵泡在于促性腺激素维持下进行发育，当促性腺激素水平低下卵泡会闭锁发育。黄体期高雌孕激素对垂体负反馈，从而抑制FSH[10]。临床上，不孕妇女往往因卵泡储备少，更应密切关注卵巢周期，捕捉成熟后的卵泡并及时获取。

本研究于黄体期采用雌激素强化对垂体的负反馈，抑制FSH分泌，将卵泡发育的启动周期向后延迟[11]。本研究把短效达菲林的使用时间提前至月经来潮前5～7 d，达菲林共使用7～10 d，使用达菲林第3～5天即启动Gn促排。本研究两组达菲林使用时间、HCG日E2、获卵数、可利用胚胎数和优质胚胎数比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组明显优于对照组。说明与短方案相比，黄体期启动重组FSH可以取得更佳的疗效。对低反应患者在黄体期刺激卵巢可以增加获得足够胚胎的机会，同时降低周期取消率[12]。究其原因，笔者认为，在黄体期和促排卵阶段添加雌激素抵消了黄体期过早的卵泡募集选择[13]，使获卵率增加。卵巢储备功能较差的患者在促排前黄体期给予雌激素可以防止过早出现单个优势卵泡，从而提高获卵数目[14-16]。本研究观察组治疗方案改善了卵泡发育的同步性，提高了优质卵子的数目，增加了可利用胚胎。

综上所述，黄体晚期刺激用于卵巢储备功能下降患可以缩短达菲林使用时间，增加IVF周期获卵数、可利用胚胎数和优质胚胎数，值得临床应用。

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（收稿日期：2017-05-26 本文編辑：任 念）