盆腔器官脱垂治疗意外发现子宫恶性肿瘤的临床分析

马静泽，史宏晖，卓秀萍，朱兰

(1.北京天坛普华医院，北京 100050；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730)

盆腔器官脱垂(POP)是一种女性常见的良性疾病，随着年龄的增长，POP的发病率也逐渐增加。其手术治疗方式有重建手术及封闭手术。在美国，每年因治疗POP而进行子宫切除的患者约有74 000例[1-2]。流行病调查显示，36%的妇女倾向于纠正POP的同时保留子宫[3]。分析表明，保留子宫的手术可以缩短手术时间、减少出血、降低补片暴露的风险，并且术后恢复快、泌尿系统并发症少，同时具有相同的短期手术疗效[4]。POP治疗中意外发现子宫恶性肿瘤的概率很低，以子宫内膜癌为例，与POP共存的子宫内膜癌的概率在0.2%～1.2%[5]。

本研究就4例治疗盆底器官脱垂后发现子宫恶性肿瘤的病人的一般情况、手术情况及随诊情况，同时结合文献进行讨论，分析其特点，力争减少盆腔器官脱垂合并子宫恶性肿瘤漏诊的可能。

临床资料

收集北京协和医院2012年3月至2019年6月及北京天坛普华医院2018年12月至2019年6月期间盆腔器官脱垂行全子宫切除术的患者900例，术后病理发现子宫恶性肿瘤的共4例(0.44%)。这4例盆腔器官脱垂的患者的一般情况、手术情况及随诊情况如下：

病例1患者：53岁，体重指数(BMI)23.88 kg/m2。围绝经期，阴道不规则出血1年。2013年因阴道不规则出血行诊断性刮宫，诊刮的病理结果提示子宫内膜增生，术前超声提示子宫内膜厚0.6 cm。2015年12月30日行腹腔镜下全子宫加双附件切除术加骶前韧带固定术，术后病理提示子宫内膜癌1A期。该患者无补充治疗，随访3.5年存活。

病例2患者：50岁，BMI 20.37 kg/m2。绝经1年，无阴道不规则出血。2013年5月11日曾于外院行诊断性刮宫，诊刮的病理结果提示增生期子宫内膜，伴腺体轻度增生。2014年1月9日行腹腔镜下全子宫加双附件切除术加骶棘韧带悬吊术，术后病理提示低度子宫内膜间质肉瘤，术后补充放疗及大剂量孕激素治疗，随访5.5年存活。

病例3患者：61岁，BMI 25.71 kg/m2。绝经9年，绝经后无阴道不规则出血，术前超声提示子宫内膜厚0.2 cm，行经阴道全子宫切除术加改良PROLIFT术加阴道后壁修补术，术后病理提示子宫内膜癌IA期。该患者术后再次行腹腔镜下双侧附件切除术，随访3.5年存活。

病例4患者：51岁，BMI 26.67 kg/m2。围绝经期，无阴道不规则出血，月经中期超声提示子宫内膜厚1.2 cm，2015年1月4日腹腔镜下全子宫加双附件切除术加骶前韧带固定术，术后病理提示子宫内膜癌IA期。该患者无补充治疗，随访4年存活。

所有4例患者的一般情况及诊疗总结见表1。

表1 4例患者的一般情况、手术及随诊情况

注：LH：腹腔镜下全子宫切除术；BSO：腹腔镜下双附件切除术；SSLF：骶棘韧带悬吊术；ASC：经腹骶前固定术；TVH：经阴道全子宫切除术；改良PROLIFT：改良的全盆底重建术

总结这4例因盆腔器官脱垂行全子宫切除术的病例漏诊子宫恶性肿瘤的特点分别为：围绝经期阴道出血女性诊刮漏诊子宫内膜癌；绝经后无症状女性子宫内膜增厚诊刮漏诊子宫内膜间质肉瘤；绝经后及围绝经期女性无阴道出血，术后病理诊断子宫内膜癌。

讨 论

这4例因盆腔器官脱垂而行全子宫切除术的女性，术后病理意外发现了子宫恶性肿瘤，对其漏诊原因的分析及讨论如下：

病例1为围绝经期阴道出血女性诊刮漏诊子宫内膜癌。子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。子宫内膜癌的确诊亦依赖于病理组织学结果。分段诊刮术为诊断子宫内膜癌的标准方法，但由于盲视操作，对于子宫腔的形态、子宫内膜病变的范围、位置及程度难以掌握而容易漏诊。张乃怿等[6]发现60%诊刮刮取的子宫内膜标本未能覆盖整个宫腔面积的50%；而宫腔镜检查能够更好地观察宫腔情况和病灶性状，避免诊刮过程中对病灶的“遗漏”，相关研究表明即使是由具备丰富临床经验的医师实施诊断性刮宫，取材部位也仅能覆盖50%～80%的内膜面积[7-8]。为了一定程度降低诊刮的漏诊率，可行宫腔镜检查。宫腔镜检查可以直视宫腔内结构，发现微小病灶，同时进行活检，提高了子宫内膜病变的检出率。钱玉静等[9]研究结果显示，宫腔镜组子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生的诊断总符合率为90%，高于诊断性刮宫组的78.30%，差异有统计学意义(P<0.05)；同时宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的特异度高于诊断性刮宫，差异有统计学意义(P<0.05)。对于异常阴道出血者，Torrejon等[10]认为宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为100%和94.5%，总的诊断准确率为99.5%。故笔者认为盆腔器官脱垂患者考虑合并子宫内膜病变者，可行宫腔镜检查加诊断性刮宫，以减少漏诊率。

病例2为绝经后无症状女性子宫内膜增厚诊刮漏诊子宫内膜间质肉瘤。一项关于评估子宫脱垂行全子宫切除术前阴道超声检查价值的研究表明，103例研究对象中，46.6%的患者术前阴道彩超发现了异常，其中2.9%的患者因此改变了治疗方案[11]。Gambacciani等[12]研究发现阴道超声筛查无症状绝经后妇女进而诊断子宫内膜增厚的结果中有93.2%为假阳性。10%～17%的绝经后无症状妇女超声下表现为子宫内膜厚度≥5 mm，而内膜增厚最常见的病理类型为息肉[13-15]。因此，阴道超声作为一种筛查工具值得进一步研究，但同样也无法避免漏诊子宫恶性肿瘤。一项关于绝经后子宫内膜增厚的荟萃分析指出，绝经后无阴道出血的内膜增厚妇女，内膜厚度>11 mm时，患子宫内膜癌的风险约为6.7%；内膜厚度≤11 mm时，此风险为0.002%[16]。Tsuda等[17]对375例绝经后无临床症状要求进行内膜癌筛查妇女进行诊刮：97.1%无病理学变化，只有1例发生癌变、10例发生增生。王朝华等[18]报道，48例无症状绝经后内膜增厚患者，诊刮病理未见恶性改变；但62例合并出血的患者中，1例苗勒管肉瘤、8例内膜腺癌，癌变率为14.52%。故认为当内膜厚度<5 mm，可避免诊刮，而厚度≥5 mm是子宫内膜病理检查的指征。关于无症状的绝经后子宫内膜增厚，研究显示，对于内膜厚度>5 mm的无症状绝经女性，行宫腔镜检查将导致大量的组织学病理阴性的宫腔镜操作，仅有3%的宫腔镜能够发现癌变和癌前病变[19]。有研究报道，因盆腔器官脱垂的患者行子宫切除手术，术后病理发现子宫肉瘤的概率为0～0.1%[20-22]。而子宫内膜间质肉瘤作为子宫肉瘤的一种，很少见，约占子宫恶性肿瘤的0.2%[23]。该病无特殊临床表现，术前确诊率低，易误诊。其确诊依据主要依靠组织病理学检查，而通过单纯的诊刮来确诊低度恶性子宫内膜间质肉瘤是相当困难的。

病例3为绝经后女性无阴道出血，超声提示子宫内膜厚0.2 cm；病例4为围绝经期女性无阴道不规则出血，月经中期超声提示子宫内膜厚1.2 cm。这两例患者超声下子宫内膜无明显异常，无进一步检查子宫内膜的必要，但两例病例术后病理结果均为子宫内膜癌，故根据现有的诊疗规范不能完全避免子宫内膜癌的漏诊。但值得探讨的是盆腔器官脱垂患者选择保留子宫的手术所带来的风险。Osanna等[24]对640例盆腔器官脱垂切除子宫的患者的临床资料进行回顾性分析，发现了2例子宫内膜癌和1例子宫平滑肌肉瘤，意外发现恶性肿瘤的比例是0.47%；在456例没有出血、无月经异常的患者中，绝经前患者出现恶性肿瘤的概率是0.22%，绝经期患者该比率为0.26%；而对于184例绝经后出血或月经不规律的患者，其恶性肿瘤的概率为1.09%；研究同时发现了3例子宫内膜癌前病变，恶性肿瘤及癌前病变的比例总和为0.94%。其由此可见，对于有症状的妇女进行全面评估后，漏诊恶性肿瘤的风险非常低。2016年美国匹兹堡大学医学院女性盆底医学和重建手术中心的Ackenbom等[25]对2007～2014年进行盆腔器官脱垂治疗的患者进行了回顾性研究，1 196名患者纳入研究，共发现了3例(0.3%)子宫内膜癌和7例(0.6%)子宫内膜增生，没有子宫肉瘤的病例；该研究中病理异常的比例仅为0.8%[95%CI(0%，1.4%)]，远远低于文献报道的2.6%[20](P<0.001)，研究未发现临床症状与恶性肿瘤之间的相关性。综合上述文献报道，在无阴道出血患者中，虽然盆腔器官脱垂合并子宫内膜癌的比例很低，但是却为POP选择手术保留子宫留下了发生子宫恶性肿瘤的隐患。

虽然这4例患者为盆腔器官脱垂治疗意外发现子宫恶性肿瘤，但均为早期发现，且已给予补充治疗，并定期复查，故预后良好。

盆腔器官脱垂治疗意外发现子宫恶性肿瘤的病例比较少见，虽然有时漏诊无法避免，但我们应做好充分的术前检查，必要时可行宫腔镜检查加诊刮术代替普通诊刮术。但对于盆腔器官脱垂行手术治疗选择保留子宫的患者而言，手术具有创伤小、效果好、恢复快等优势，却这也为恶性肿瘤的发生留下了隐患，故应谨慎选择。