高血压患者肾功能与血压变异性的关系

吴慧君 余意君 徐艳玲 顾力 郑伟 周志云 顾晔

武汉市第四医院1心电生理科，2心内科（武汉430033）

高血压病是最常见的慢性心血管系统疾病，动态血压监测（ABPM）是评价患者血压的一项有价值检查，血压变异性（BPV）是动态血压监测参数中的重要指标，表示一定时间内血压波动的程度，BPV增加，提示一定时间内血压的波动性增加。BPV作为评价个体内血压波动的新方法［1］，受到体内体液、神经和内分泌等因素的动态调节，在临床上得到广泛应用。研究［2］发现，高血压患者诊室收缩压和24 h平均收缩压均随器官受累数量增加而增加，24 h动态收缩压可能比诊室血压更能预测全因病死率和心血管病死率［3］。高血压病患者预后不仅取决于诊室血压水平，而且与BPV的关系更为密切，收缩压变异系数增加，全因病死率、冠心病、脑卒中和终末期肾病的风险明显增加［1，4］。CHOWDHURY等［5］研究对496例65岁及以上高血压病患者平均随访8.6年发现，老年高血压患者在开始降压治疗后2年，平均BPV下降，患者BPV升高与远期病死率增加相关。

高血压病患者BPV研究越来越受到重视，BPV受多种因素影响，既往研究［6⁃7］发现，高血压患者BPV与同型半胱氨酸水平呈正相关。笔者前期研究［8］发现，HbA1c水平增高的高血压合并糖尿病患者BPV增加。肾功能损伤与BPV之间的关系逐渐成为近年来研究的热点，VIAZZI等［9］研究表明，BPV增加的高血压病合并2型糖尿病患者，其发展为慢性肾功能受损的风险明显增加；TIAN等［10］研究显示，收缩压变异系数增高的腹膜透析患者，残余肾功能下降得更快。林涛等［11］把86例轻中度原发性高血压患者按照24 h收缩压变异性均值递增顺序平均分为两组，发现24 h收缩压变异性均值较高组的24 h尿微量清蛋白高于24 h收缩压变异性均值较低组。侯海霞等［12］对106例原发性高血压患者根据肾小球滤过率（eGFR）分为eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<90 mL/（min·1.73 m2），发现24 h收缩压和舒张压变异性与eGFR独立相关。本研究对183例高血压病患者根据eGFR水平，分为性别，年龄相匹配的eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）3组，通过对这3组患者eGFR和BPV进行分析，进一步探讨高血压病患者不同肾功能损害程度与BPV之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2018年11月在我院住院的高血压病患者，依据患者入院时血肌酐水平，eGFR采用MDRD公式估算，eG⁃FR mL/（min·1.73 m2）=175×肌酐（mg/dL）⁃1.234×年龄（岁）⁃N（若男性，N=0.179；若女性，N=0.79）［13］。根据eGFR水平将患者分为性别，年龄相匹配的3组：eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eG⁃FR<60 mL/（min·1.73 m2）组［14⁃15］，每组各61例。原发性高血压诊断标准按照《中国高血压防治指南2010》［16］，即持续或3次以上不同日动脉收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。排除严重的肝功能不全、严重贫血、甲状腺功能亢进和恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 24 h动态血压 检测所有监测患者均使用动态血压监护仪（A＆D Company，日本爱安德株式会社，型号TM⁃2430）监测24 h动态血压，将袖带缚于左上臂，8：00～22：00设置为日间间隔30 min测量1次，22：00～次日8：00设置为夜间间隔1 h测量1次，到半点或整点自动测量。监测期内患者正常起居，连续记录24 h，测量时要求患者不要活动，其余时间患者活动不受限，全天有效测量次数占总测量次数>80%作为有效数据。

1.2.2 24 h平均血压及BPV分析 根据24 h动态血压测得的血压值计算平均血压和BPV指标：24 h平均收缩压（24 hour mean systolic blood pressure，24hSBP）、24 h平均舒张压（24 hour mean diastolic blood pressure，24hDBP）、24 h平均脉压差（24 hour mean pulse pressure difference，24hPP）、白天平均收缩压（daytime mean systolic blood pressure，dSBP）、白天平均舒张压（daytime mean diastolic blood pressure，dDBP）、白天平均脉压差（daytime mean pulse pressure difference，dPP）、夜间平均收缩压（night mean systolic blood pressure，nSBP）、夜间平均舒张压（night mean diastolic blood pressure，nDBP）、夜间平均脉压差（night mean pulse pressure difference，nPP）。BPV分析包括24 h收缩压变异系数（24 hours systolic blood pressure coefficient of variation，24hSBPCV）、24 h舒张压变异系数（24 hours diastolic blood pressure coefficient of variation，24hDBPCV）、白天收缩压变异系数（daytime systol⁃ic blood pressure coefficient of variation，dSBPCV）、白天舒张压变异系数（daytime diastolic blood pressure coefficient of variation，dDBPCV）、夜间收缩压变异系数（night systolic blood pressure variation of coeffi⁃cient，nSBPCV）和夜间舒张压变异系数（night dia⁃stolic blood pressure coefficient of variation，nDBP⁃CV）、夜间收缩压和舒张压下降百分率。

1.2.3 生化指标测定 血肌酐（Cr），尿素氮（BUN），总胆固醇（CHOL），甘油三脂（TG），均采用雅培ARCHITECTC8000生化分析仪，以分光光度法测定。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。采用Logistic回归分析高血压病患者发生肾功能不全的BPV危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 3组年龄、性别、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、以及使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂的比例差异均无统计学意义；eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的尿素氮、肌酐、eGFR、肾病史的比例均明显高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组和eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组（P<0.05）；eG⁃FR<60组的冠心病史的比例明显高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组（P<0.05）；60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组的eG⁃FR、肾病史的比例高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组（P<0.05）。见表1。

表1 高血压病患者不同eGFR分组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

表1 高血压病患者不同eGFR分组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

注：*P<0.05，与eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组比较，#P<0.05；与60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组比较，†P<0.05

指标年龄（岁）男性［例（%）］尿酸（μmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min/1.73 m2）空腹血糖（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）冠心病史［例（%）］高血脂史［例（%）］糖尿病史［例（%）］肾病史［例（%）］β受体阻滞剂［例（%）］ACEI［例（%）］ARB［例（%）］CCB［例（%）］利尿剂［例（%）］eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组63.59±9.04 33（54.10）330.03±118.59 4.91±1.43 62.46±11.86 119±20.07 6.91±2.36 4.30±0.98 2.00±1.77 21（34.43）33（54.10）13（21.31）0（0.00）13（21.31）11（18.03）23（37.70）30（49.18）8（13.11）60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组64.30±11.98 33（54.10）400.04±121.32#6.01±1.84 87.95±13.13 76.69±871#6.4±1.78 4.32±1.05 1.96±165 25（40.98）34（55.74）5（8.20）#6（9.84）#13（21.31）8（13.11）21（34.43）39（63.93）6（9.84）eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组64.51±1 2.12 35（57.38）424.02±162.21#10.12±5.18#†211.01±198.51#†39.16±16.64#†7.21±3.62 4.06±1.14 1.66±1.22 32（52.46）#14（22.95）#†19（31.15）†36（59.02）#†21（34.43）8（13.11）24（39.34）40（65.57）4（6.56）F/χ2值0.114 0.177 7.922*42.806*29.072*386.387*1.410 1.113 0.843 4.156 16.878*10.027*68.973*3.665 0.782 0.328 1.129 1.479

2.2 高血压患者根据不同eGFR分组的平均血压和BPV分析 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的全天和白天脉压差平均值明显高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组（P<0.05）；eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的白天收缩压变异系数高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组（P<0.05），见表2。

2.3 高血压病病患者发生肾功能不全危险因素的Logistic回归分析 根据eGFR水平把高血压病患者分为肾功能正常组［eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）］和肾功能不全组［eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）］，以eGFR水平为因变量，对血压各危险因素进行单因素以及校正性别、年龄和β受体阻滞剂影响后，分别进行Logistic回归分析显示，全天收缩压变异系数和白天收缩压变异系数增加是高血压病患者发生肾功能不全的危险因素。见表3。

3 讨论

eGFR是反映肾脏血流动力学变化的敏感指标，其下降幅度反映了肾小球受损的程度，因而通过检测eGFR有助于早期发现肾脏病变。本研究通过对高血压病患者进行24 h动态血压监测，根据eGFR水平分为性别、年龄相匹配的3组：eG⁃FR≥90 mL/（min·1.73 m2）、60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）和eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组。本研究对这3组高血压病患者的不同eGFR水平发现，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的肾病史的比例均明显高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组和eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组，60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组的肾病史的比例高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组，考虑为肾脏疾病可能是导致高血压病患者eGFR降低的原因。本研究发现，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的全天、白天脉压差平均值明显高于60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组，考虑为高血压病合并肾功能不全患者由于动脉弹性差，僵硬度增加，导致脉压差增加。本研究还进一步发现，不同eGFR水平的高血压病患者，其收缩压和舒张压控制水平没有显著性差异，但eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的白天收缩压变异系数高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组，提示肾功能损害与BPV密切相关，eGFR水平降低，可导致BPV增加。

表2 高血压患者不同eGFR分组的平均血压和BPV比较Tab.2 Comparison of mean blood pressure and BPV among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

表2 高血压患者不同eGFR分组的平均血压和BPV比较Tab.2 Comparison of mean blood pressure and BPV among different eGFR groups in hypertensive patients ±s

注：*P<0.05，与eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组比较，#P<0.05；与60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组比较，†P<0.05

动态血压参数全天收缩压平均值（mmHg）全天舒张压平均值（mmHg）全天脉压差平均值（mmHg）全天收缩压变异系数（%）全天舒张压变异系数（%）白天收缩压平均值（mmHg）白天舒张压平均值（mmHg）白天脉压差平均值（mmHg）白天收缩压变异系数（%）白天舒张压变异系数（%）晚上收缩压平均值（mmHg）晚上舒张压平均值（mmHg）晚上脉压差平均值（mmHg）晚上收缩压变异系数（%）晚上舒张压变异系数（%）夜间收缩压下降百分率（%）夜间舒张压下降百分率（%）eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组139.98±17.32 80.77±9.04 59.21±11.74 12.50±2.95 17.62±4.76 142.08±17.76 81.74±9.19 60.34±12.23 11.85±3.19 17.61±5.12 133.87±18.40 77.89±10.55 55.98±12.22 11.09±4.79 14.51±6.63 5.54±7.88 4.67±8.56 60 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）组133.62±17.23 78.41±11.49 53.93±13.00 13.43±3.82 18.21±6.42 135.28±17.37 79.66±11.72 55.25±11.71 13.27±4.53 18.03±7.36 129.15±19.52 74.87±12.96 53.80±12.54 10.89±4.13 14.84±5.96 4.37±8.67 5.96±9.84 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组140.16±16.82 78.82±10.91 61.34±12.78†14.04±3.91 18.18±5.67 142.381±16.75 80.12±10.96 62.26±12.97†14.12±4.12#17.99±6.06 133.74±20.26 74.85±12.12 58.89±14.46 11.25±3.51 14.88±7.01 5.98±9.12 6.47±8.66 F值2.886 0.875 5.662*2.833 0.209 3.287*0.640 5.288*5.036*0.082 1.170 1.310 2.307 0.112 0.059 0.574 0.640

表3 高血压病患者发生肾功能不全危险因素logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis for renal dysfunction in hypertensive patients

自主神经功能受损，特别是交感神经过度激活是高血压发病的重要因素［17］。BPV能够反映自主神经功能功能状态，白天患者处于活动状态，以交感神经调节为主，夜间主要受副交感神经调节。FREITAS等［18］进行动物实验表明，BPV增加比慢性肾脏病更能增加大鼠肾功能不全风险。WANG等［14］研究发现，24 h收缩压变异性是血压控制良好的老年男性高血压患者肾功能下降的独立危险因素；CHIA等［19］通过对825例高血压患者进行15年随访发现，收缩压变异性是肾功能恶化的独立危险因素。持续的血压波动与微量白蛋白尿排泄量增加相关［20］，BPV增加也可能进一步加重肾功能损害。本研究发现，在收缩压和舒张压控制水平差异无显著性的高血压病患者中，eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）组的白天收缩压变异系数高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组，考虑白天交感神经活动增加，当BPV持续增加超过了肾脏的自身调节机制时，可加重肾脏损害，肾间质纤维化及肾小球硬化，使eGFR下降，BPV增加可能成为预测肾功能不全的一个重要因素。本研究结果与JEFFER等［15］研究发现肾功能降低患者白天收缩压变异系数增高相一致。

既往研究发现，β受体阻滞剂可能影响BPV［21］。本研究分析高血压病患者肾功能正常组和肾功能不全组，并对血压各危险因素进行单因素Logistic回归分析，以及校正性别、年龄和β受体阻滞剂的影响后进行多因素Logistic回归分析显示，全天收缩压变异系数和白天收缩压变异系数都存在统计学差异。本研究提示，高血压病患者肾功能正常组和肾功能不全组的全天收缩压变异系数和白天收缩压变异系数的差异不受β受体阻滞剂影响，是高血压病患者发生肾功能不全的危险因素。高血压病患者肾功能不全的发生，不仅与血压控制水平相关，而且与BPV密切相关。高血压患者不仅要控制血压，使血压达标，还要注重平稳降压，改善BPV，以延缓肾功能不全的发生。

动态血压监测操作简单、廉价，为无创性检查，BPV还有助于评估高血压病患者的自主神经功能状态与肾功能的关系。在高血压治疗过程中，积极监测血压和BPV以及eGFR水平，具有重要的临床意义。

综上所述，高血压患者eGFR水平与BPV密切相关，肾功能受损严重高血压病患者，BPV更高。由于本研究样本量较少，为回顾性研究，今后将进行多中心大样本量的前瞻性研究，进一步分析高血压病患者通过降压治疗，降低BPV及改善自主神经功能后，对增加eGFR水平，减少心血管事件发生，改善高血压病患者预后的临床价值。