心肌梗死致心肌瘢痕患者与二尖瓣关闭不全程度的关系

朱恩军 李进华 刘 岳 任长伟 戴 江 刘克敏 王生伟 来永强

冠心病是威胁我国居民健康与生命的重大疾病，是最主要的心脑血管病住院原因。缺血性二尖瓣关闭不全是由缺血性心肌病引起乳头肌功能障碍、左心室重构、瓣环扩大导致的二尖瓣关闭不全。研究资料显示中重度缺血性二尖瓣关闭不全在冠心病患者中的发病率为12%[1-3]，缺血性二尖瓣关闭不全损害心肌收缩力与心肌缺血病变共同导致心力衰竭的发生和恶化，增加冠心病患者的住院率、致残率、死亡率和经济负担[4-5]。但左心室心肌梗死情况与冠心病患者发生中重度缺血二尖瓣关闭不全的关系还没有定论。心脏核磁延迟强化成像分析心肌瘢痕是评价心肌梗死的“金标准”。本研究通过心脏核磁延迟强化成像，探索左心室瘢痕情况与冠心病患者发生中重度缺血性二尖瓣关闭不全的关系。

资料与方法

1.一般资料 本研究回顾性分析2015年1月1至2018年12月31日，在北京安贞医院就诊的冠心病患者。患者纳入标准：①冠状动脉造影或冠状动脉CTA明确冠心病诊断的患者；②心梗时间超过4周并且行心脏核磁检查的患者。排除标准：①合并退行性、风湿性瓣膜病变的患者；②合并其他心肌病的患者。共有111例患者符合标准入选本研究，其中男性99例，女性13例，年龄28～78岁，平均(57.19±10.78)岁。超声心动图诊断中重度二尖瓣关闭不全的标准：以下标准有任何2个标准符合即可诊断(二尖瓣有效反流口面积：≥0.2 cm2，反流束宽度：≥3 mm，二尖瓣反流面积与左心房面积之比为≥20%)，38例患者超声诊断中度以上二尖瓣关闭不全。

2.心脏核磁延迟强化成像及图像分析 采用Siemens Verio3.0T超导型磁共振扫描仪，32通道表面相控阵心脏线圈，蓝牙心电门控技术。心脏电影序列包括左心室短轴及两腔心，三腔心及四腔心长轴电影图像。延迟增强(late gadolinium enhancement，LGE)扫描：使用高压注射器经外周静脉注入对比剂喷酸葡胺注射液Gd-DTPA(马根维显，拜耳，德国)，规格469.01 mg/mL×15 mL。注射对比剂8 min后行心电门控屏气相位敏感反转恢复序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)。由1位有5年以上心血管影像诊断经验的医生，把所有心脏延迟强化图像导入Medis软件Qmass模块(Medis公司，荷兰)。选择短轴延迟序列图像，于功能分析界面手动勾画心内膜、心外膜轮廓，在同一层面选择非延迟强化心肌作为正常值参照，软件自动识别LGE阳性心肌，并计算心肌瘢痕体积。根据2002年美国心脏学会(AHA)心肌16节段法划分左心室心肌节段，定量分析各节段心肌瘢痕体积，并计算左心室前壁、间隔壁、下壁、侧壁心肌瘢痕量，定性分析乳头肌有无瘢痕。

3.统计学方法 采用SPSS24.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。采用Logistic回归分析危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料 111例患者中38例出现了中重度二尖瓣关闭不全，中重度二尖瓣关闭不全组平均年龄(62.45±7.41)岁，男性31例，占比81.6%，非中重度二尖瓣关闭不全组平均年龄(54.45±11.28)岁，男性66例，占比90.4%，两组患者左心室心肌瘢痕总体容积、乳头肌有无瘢痕及各壁瘢痕量(见表1)。

表1 两组患者左心室心肌瘢痕情况[n(%)]

2.影响因素的Logistic分析 本研究以有无中重度二尖瓣关闭不全为因变量，以左心室心肌瘢痕总体容积、乳头肌有无瘢痕及各壁瘢痕量为自变量，同时控制年龄、性别及其他可能影响因素，采用Logistic回归分析进行评价。左心室心肌瘢痕总量(RR=1.02， 95%CI：1.002～1.03，P<0.05)及乳头肌瘢痕(RR=3.45， 95%CI：1.03～11.58，P<0.05)与冠心病患者发生中重度缺血性二尖瓣关闭不全独立相关，左心室各壁瘢痕量与冠心病发生中重度缺血性二尖瓣关闭不全无相关性，见表2。

表2 中重度二尖瓣关闭不全相关因素的Logistic回归分析

讨 论

冠心病是威胁我国居民健康与生命的重大疾病，是因心脑血管病住院的主要病因,已成为影响我国卫生资源需求和医疗保险费用增加的重要病种[6]。截止2017年底我国冠心病患者约有1 100万，且每年以5.05%的速度仍在增长[7]。缺血性二尖瓣关闭不全是由冠状动脉病变引起的乳头肌功能障碍、左心室重构、瓣环扩大所致。Francesco等[8]报道，在心肌梗死后的慢性期，缺血性二尖瓣关闭不全的存在与死亡率过高明显相关，且独立于基线特征和心室功能障碍的严重程度。此外，Michael 等[9]也报道，急性心源性休克患者存在广泛的心脏结构和功能异常，近期和远期死亡率均与患者二尖瓣关闭不全程度相关。因此，合并中度以上缺血性二尖瓣关闭不全患者的临床预后较差。对于冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全而言，2017AHA/ACC指南[10]已经明确指出，同期行二尖瓣干预可以降低心力衰竭的发生率并能改善预后，但对于合并中度缺血性二尖瓣关闭不全，是否需同期行二尖瓣干预缺乏定论。因此我们需要更进一步研究缺血性二尖瓣关闭不全的发生机制及病理生理,指导缺血性二尖瓣关闭不全的临床治疗。

缺血性二尖瓣关闭不全的主要机制是，缺血性左心室重构引起的乳头肌错位导致瓣叶受牵拉，瓣叶对合不良出现关闭不全。Ogawa等[11]首次采用二维超声心动图阐明了，缺血性二尖瓣关闭不全与瓣叶受牵拉有关。为了量化受牵拉的几何构型，Otsuji等[12]采用三维超声心动图使乳头肌尖端到二尖瓣前叶瓣环的长度标准化命名为牵拉长度，研究发现牵拉长度是二尖瓣关闭不全的预测因素。Kar等[13]研究发现，两乳头肌间距离及牵拉长度与缺血性二尖瓣关闭不全的加重相关，而与左心室扩张无关。Kono等[14]通过三维超声心动图证实，二尖瓣关闭不全与左心室扩大本身无关，而是与左心室球面度增加有关，后者使乳头肌向外向后移位。

单纯依靠超声心动图检查分析二尖瓣和左心室结构评估缺血性二尖瓣关闭不全，指导缺血性二尖瓣关闭不全的诊断和治疗存在局限。通过分析左心室心肌梗死情况与冠心病患者发生中重度缺血二尖瓣关闭不全的关系精确指导缺血性二尖瓣关闭不全的诊断与治疗。Kumanohoso等[15]研究发现，与前壁心肌梗死相比，下壁心肌梗死虽然更少出现整体左心室构型改变，但缺血性二尖瓣关闭不全发生率更高，下壁心肌梗死患者的牵拉几何构型异常更多见。Kaul等[16]研究发现，乳头肌灌注减少不能引起脱垂或二尖瓣关闭不全，相反，尽管乳头肌保持持续灌注和收缩，左心室重构可引起二尖瓣关闭不全。Matsuzaki等[17]也得出，单独的乳头肌缺血性功能不全不能产生二尖瓣关闭不全的结论。心脏核磁延迟强化成像分析心肌瘢痕是评价心肌梗死的“金标准”。本研究通过心脏核磁延迟强化成像分析心肌瘢痕，探索心肌梗死总体积、心肌梗死部位、乳头肌梗死与缺血性二尖瓣关闭不全的关系。精确指导缺血性二尖瓣关闭不全的诊断和治疗。研究发现左心室心肌梗死总体积和乳头肌梗死是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣关闭不全发生的预测因素，证实了缺血性二尖瓣关闭不全发生的主要原因是左心室整体重构。乳头肌梗死与缺血性二尖瓣关闭不全的相关性与Kaul和Matsuzaki等的研究结论不一致，可能与他们的研究均为动物实验，单纯的控制乳头肌灌注，评估乳头肌的影响，本研究为真实世界的临床研究，梗死乳头肌相连的左心室壁一般也都存在缺血或梗死，乳头肌梗死代表了乳头肌心室壁复合体的情况。本研究发现，左心室各壁瘢痕量与冠心病发生中重度缺血性二尖瓣关闭不全无相关性，与Kumanohoso等研究结论不一致，可能与我们的样本量较小有关。

本研究的不足：①本研究是一个单中心研究，样本量较小。②本研究未随访缺血性二尖瓣反流在血运重建后的转归情况，无法进一步证实缺血性二尖瓣反流与左心室梗死情况的关系。

本研究发现,左心室心肌瘢痕总体积和乳头肌瘢痕是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣关闭不全发生的预测因素，证实了缺血性二尖瓣关闭不全发生的根本原因是缺血引起左心室整体重构导致的瓣叶牵拉，解释了临床中有些缺血性二尖瓣关闭不全患者在血运重建后二尖瓣关闭不全好转的案例。进一步研究探索左心室梗死情况与缺血性二尖瓣关闭不全患者血运重建转归的关系，可以精确指导缺血性二尖瓣关闭不全的治疗。