气阴两虚型干燥综合征病机及治则探讨

2020-04-14潘伟娜高明利

风湿病与关节炎 2020年11期

潘伟娜　高明利

【摘要】干燥综合征是自身免疫性疾病，中医学将其称为“燥痹”，有学者经过临床对比研究发现其以气阴两虚型多见。现从病机和治则对气阴两虚型燥痹进行探讨，发现其病机以气虚为本，阴虚为标，治疗以益气养阴为主，为今后诊疗提供了新思路。

【关键词】干燥综合征;气阴两虚;病机;治则

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺，尤其唾液腺、泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，临床以口干眼干、猖獗性龋齿为主要表现，偶有关节疼痛，且随着疾病进展可有不同程度的脏器损害。流行病学调查发现，女性多见，且男女之比为1∶9～1∶10[1]。历代中医书籍无此病名，但根据其临床特点，将其归为“燥痹”“燥毒”“燥证”等范畴。姜泉等[2]参照《中药新药临床研究指导原则》对78例SS患者进行证候分析发现，气阴两虚（52.6%） > 阴虚血瘀（25.6%） > 肝肾阴虚（21.8%）。韦尼等[3]参照《中医内科常见病诊疗指南》《实用中医风湿病学》将81例患者分为5个证型进行研究发现，气阴两虚 > 阴虚血瘀 > 阴虚燥热 > 肝肾阴虚 > 阴虚湿热。可知气阴两虚型多见。现从病机和治则对气阴两虚型燥痹进行探讨，为今后诊疗提供新思路。

1 气阴两虚型燥痹的病因病机

1.1 脾气虚不运，阴虚失濡位居中焦的脾脏，主运化。机体生命活动的维持和气血津液的生化依赖于胃对饮食之物的“游溢精气”和脾对水谷精微的运化，故脾胃为气血生化之源。根据《素问·痿论篇》所载“脾主身之肌肉”，说明肌肉的强壮与脾胃脏腑功能密切相关。若脾气虚，其功能失常，津液匮乏，不能滋润濡养肌肉、孔窍，则可见皮肤、口鼻干燥。脾为气机升降之枢纽，若脾气虚，健运失职，津失输布，不能上承于头面孔窍出现一系列干燥症状。《慎斋遗书·亢害承制》曰：“胃不得脾气之阴，则无以转运，而不能输精于五脏。”后天阴津的主要来源是脾阴，有滋润濡养脏腑的功效;脾阴亏损则各脏腑阴津化生不足，加重机体干燥症状[4]。脾为涎，开窍于口，其华在唇，涎液上行于口，不溢于口外，口腔得以滋润。若脾阴不足可见口舌干燥，这与西医研究发现SS患者因淋巴细胞介导的免疫反应不能正常应答，累及唾液腺使其功能减退相吻合[5]。

1.2 肺气虚失宣，阴虚失润位于上焦的肺脏，其主要生理功能是宣发肃降。肺通过宣发肃降功能将脾所传输过来的水谷精微等布散全身;通过宣发卫气，将精微物质输于皮毛，使皮肤致密，毛发光泽。肺气虚，不能宣发卫气到达肌表，腠理疏松，卫表失于固摄，则易受燥邪侵袭出现肺阴亏虚。肺阴不足，失于滋润，肺中津液匮乏致肺热叶焦，失于清肃则干咳无痰，痰少而黏，舌红少津，脉细数等一派肺阴虚内热之象。因喉为肺的门户，鼻为肺窍，肺为涕，涕能润泽鼻窍，则肺阴虚咽喉失于滋润则口燥咽干、鼻干、声音嘶哑。西医学研究发现，SS常累及的呼吸系统病变是间质性肺病、肺不张、支气管扩张、支气管肺炎等[6]。

1.3 肾气虚不化，阴虚失养肾位居下焦，具有藏精、主水液代谢的生理功能。津液需要肾中精气蒸腾气化，升清降浊，使“浊者”下降化为尿液，注入膀胱，防止全身津液的代谢失衡，即《素问·水热穴论篇》所说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”若肾中精气不足，其蒸腾气化作用减弱，调控作用失常，津液生成不足或输布障碍，导致孔窍及皮肤失濡润，出现一系列干燥症状[7]。肾中阴精在机体的生长、发育、生殖等方面起着至关重要的作用，阴精充足则机体各个脏器得以滋润濡养;若阴精不足，滋养功能减退，呈现干燥之症。肾在液为唾，唾为口津，若阴精不足，则唾液匮乏出现口舌干燥，饮水不能缓解等干燥之象。肾在体合骨，骨之余为齿，牙齿由肾中精气充养，肾精衰退，则牙齿脱落。口舌干燥、饮水不能缓解，牙齿脱落等症状与SS的临床表现相符合，则可以认为SS与肾中阴精不足相关。

1.4 肝气虚失濡，阴虚亦失濡肝是刚脏，体阴而用阳，临床以肝郁气滞、肝郁化火证型多见，一般认为肝气有余;但通过观察燥痹患者的症状、体征，肝气虚所致患者也存在[8]。肝脏其华在爪，若肝气虚，无力推动血液运行则致瘀血，出现皮肤紫斑、肌肤甲错、口唇发绀等症状。肝在体合筋，肝气亏损，血液生化无源，不能滋润濡养筋脉、肌肉则出现关节、筋脉疼痛，活动不利。肝在窍为目，泪从目出，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”如果肝阴不足，眼睛失去阴血之营养，则眼睛干涩、欲哭无泪、视力下降;阴液亏虚，津液不能到达口唇则口舌干燥。因此，口舌干燥、眼睛干涩等一系列津液缺乏症状，致使SS发生。且西医学研究认为，SS是多系统病变，多累及肝脏并易出现自身免疫性慢性活动性肝炎[9]。

2 气阴两虚型燥痹的治则

对于气阴两虚型燥痹，高明利[10]认为，其以气虚为本，阴虚为标，病证日久致阴亏液耗。现从此角度来论述气阴两虚型燥痹的治疗法则。

2.1 益气健脾，养阴生津燥痹患者脾阴不足，则失去滋润濡养肌肤孔窍，气虚则津液化生无源或津液失于输布，致使临床常见口干舌燥、双目干涩、皮肤干燥、大便秘结、舌红少津、脉象细数等症状，治疗上应以益气健脾、养阴生津为主。中药选择具有益气健脾作用的黄芪、太子参、白术、炙甘草、山药为主，以促进阴津生成;佐以麦冬、北沙参、玉竹、石斛等养阴生津;同时可加用乌梅、五味子等酸性药物刺激唾液分泌，减少口舌干燥的症状。王北等[11]研究结果表明，采用益气生津散治疗气阴两虚证SS可减轻患者症状和部分免疫学指标。

2.2 益气补肺布津，滋补阴液润燥肺气亏损，失宣发肃降，津失输布，肺阴不足，机体失去滋润濡养所出现的口舌干燥、皮肤干燥、干咳无痰、声音嘶哑与SS临床表现一致，治疗上以益气补肺布津、滋补阴液润燥为主。中药选用太子参、黄芪益气补肺，沙参、天冬、麦冬、石斛、紫菀、路路通等养阴润燥，宣发肺气，输布津液，维持身体正常的水液代谢过程。蔡晓玲等[12]研究滋阴布津汤颗粒剂治疗气阴两虚型原发性SS患者60例，发现其能够有效改善患者临床症状，调节免疫功能，且尚未发现明显的不良反應。

2.3 补益肾气，滋阴养肾肾为先天之本，若肾气不足则蒸腾气化作用减弱，阴津代谢失调。若肾阴精亏虚，清窍失充，则可见口燥舌干、牙齿脱落、骨蒸发热、腰膝酸软、头晕耳鸣、小便短黄、舌红、少苔无苔少津、脉细数等症状，治疗上应以补益肾气、滋阴养肾为主。中药选择具有甘温而滋补肾精作用的熟地黄;佐以山茱萸补益肝肾，收敛肾精;配以山药补后天之本;同时加用补肾气的茯苓、泽泻增强肾气的蒸腾气化作用，促进津液正常输布。阮莹艺[13]采用益肾养阴合剂治疗气阴两虚型SS，结果表明本疗法能改善临床症状，降低中医证候评分、疾病活动指数评分;并能改善唾液流率、泪流量、白细胞以及C-反应蛋白等。

2.4 补肝疏肝，柔肝养阴肝气不足，失于疏泄，使津液代谢失常，阴血虚头目失去濡养，阴液不能上承于口等，出现乏力、精神不振、眼睛干涩、视力下降、胁肋隐隐灼痛等症状，治疗以补肝疏肝、柔肝养阴为主。据张仲景《金匮要略》载：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不在用之。”故若肝脏气阴不足，当先健脾。张锡纯也主张“实脾即为理肝”，认为黄芪“补气兼升气，善治胸中大气下陷”，故中药选择性温味甘之品黄芪、白术、人参等可益气健脾，以实脾实现补肝柔肝，佐以味酸性温之品五味子、酸枣仁，补气又养阴。若患者肝气不足，阴血虚致瘀出现肌肤甲错、皮肤紫斑等症状，可加用当归、川芎等补血活血之品。贾尚美等[14]总结历代医家经验认为，肝气虚应用滑伯仁的补肝散，肝阴虚应用《柳州医话》的一贯煎。

3 小结

目前，雖然大部分医家认识到SS患者以气阴两虚型常见，也对气阴两虚型进行了相应理论研究及临床治法方药总结，但尚缺乏统一的认识。因此，进一步深入研究气阴两虚型SS论治的中医理论，通过大样本随机对照试验对气阴两虚型SS患者进行临床研究成为一种必然趋势。通过整体观念进一步探讨SS的辨证论治规律及对病因病机的深入研究，中医药一定会在治疗SS中施展其独特优势。

参考文献

[1] 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015，3：826.

[2] 姜泉，殷海波，张香妮，等.78例原发性干燥综合征患者中医证候分析[J].中华中医药杂志，2011，26（10）：2402-2404.

[3] 韦尼，徐江喜，陈自佳，等.原发性干燥综合征涎腺超声改变与中医证型的相关性研究[J].环球中医药，2020，13（1）：149-152.

[4] 齐堉潼，朴勇洙.国医大师卢芳从脾论治干燥综合征[J].长春中医药大学学报，2019，35（5）：858-860.

[5] 王刚玉，马建华.干燥综合征的消化系统表现[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（2）：6.

[6] 曹恒，林进.重视原发性干燥综合征的呼吸系统损害[J].内科急危重症杂志，2017，23（2）：102-104.

[7] 刘娜，李翠娟，巩振东，等.从肾论治干燥综合征探析[J].吉林中医药，2019，39（8）：984-986，1007.

[8] 高雪娇，汪悦.干燥综合征从气虚论治[J].江苏中医药，2017，49（9）42-44.

[9] 王秀兰，成广芝.干燥综合征的肝脏表现和诊断[J].菏泽医专学报，1995（3）：45-46.

[10] 杜天驰，孙蓬远，高明利.高明利教授治疗气阴两虚型干燥综合征的经验[J].中医临床研究，2019，11（5）：132-134.

[11] 王北，顾文，马丛，等.益气生津散治疗干燥综合征气阴两虚证临床观察[J].北京中医药，2018，37（11）：1036-1038，1042.