筋痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　娄玉钤

【摘 要】 筋痹为五体痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治筋痹的经验，结合临床实践，总结出筋痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为邪实候：寒湿阻滞、湿热蕴结;正虚候：肝肾亏虚;痰瘀候：痰瘀气滞等，虛邪瘀3候4型），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 筋痹;坐骨神经痛;五体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

筋痹，病在筋，是以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利为主要表现的风湿病[1]。筋痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。

筋痹之名首见于《黄帝内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉……微涩为瘛挛筋痹。”《灵枢·刺节真邪》认为本病是“虚邪……搏于筋”所致。汉·华佗《中藏经》认为：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝。”治疗筋痹“宜活血以补肝，温气以养肾，然后服饵汤丸”。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》提出治疗筋痹的常用穴位，如阳陵泉、中渎和解溪。隋·巢元方《诸病源候论》在“风四肢拘挛不得屈伸候”中论有本病。唐·孙思邈《备急千金要方》在筋极门下论有筋痹，并附治方6首及灸治方法。宋代《圣济总录》在痹证门列有筋痹，并附方分类辨治。宋·许叔微《普济本事方》首创治筋痹名方“羚羊角散”，为后世医家所沿用，如《本草纲目》《医门法律》《张氏医通》等明清医著均有记载及阐述。

西医学的坐骨神经痛、纤维肌痛综合征、腰肌劳损和神经、肌腱、筋膜、腱鞘等损伤，以及劳损引起的疾病可出现筋痹表现。

1 筋痹的病因病机

筋痹多为风寒湿热等邪客于筋脉或外伤瘀筋;或痰瘀流注于筋脉;或肝肾不足，筋脉失养，而成筋痹。

1.1 外邪侵袭 久居湿地，或严冬涉水，或行走奔急，汗出当风，寒湿侵袭，阻滞经络，博于筋脉，发为筋痹;或湿热之邪侵袭，或寒湿郁遏日久化热，或肝胆湿热，湿热蕴结，阻滞筋脉，而发为筋痹。如《中藏经》曰：“风寒暑湿之邪，入于肝，则名筋痹。”

1.2 肝肾亏虚 平素肝肾不足，或年高体弱，肝血亏虚，筋脉失于濡养，而致筋痹;或肝气不足，邪气侵袭而有余，亦发筋痹。如《素问·上古天真论篇》曰：“肝气衰，筋不能动。”《素问·四时逆从论篇》曰：“少阳有余病筋痹胁满。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“若肾水亏损，不能滋养筋骨，……而筋痿痹。”明·马莳曰：“肝气衰则三气入筋，故名之曰筋痹。”

1.3 痰瘀气滞 情志刺激，肝气郁滞，气滞血瘀;或因外伤筋脉，瘀血阻滞于筋，发为筋痹。如《中藏经》曰：“筋痹者，由怒叫无时，……则使人筋急。”明·朱橚《普济方》曰：“郁怒伤肝，则诸筋纵驰。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“骨痛筋挛，血脉凝涩。”

综上所述，筋痹的病因有外因和内因，但总不外“虚、邪、瘀”[5]三类。即虚为肝肾亏虚，邪为外邪侵袭，瘀为痰瘀气滞。筋痹病位主要在筋，可涉及经脉、肌肉、骨节，与肝肾等脏腑关系密切。其基本病机为筋脉痹阻，筋膜失养。其有虚实之分，虚多为肝肾亏虚;实多为寒、湿、热、痰瘀和气滞。因筋骨相连，故筋痹与骨痹[6]有时可以同见。肝主筋，筋痹不已，复感外邪，内舍于肝，可发为肝痹[7]。

2 诊断要点

本病春季多发，病前多有感受寒冷或潮湿，或外伤劳损病史。本病以筋急疼痛，或筋惕肉瞤，筋脉拘急，甚则屈伸不利为主要表现。筋痹疼痛可为凉痛、热痛、胀痛、酸痛、刺痛、掣痛等;筋痹可只限于某一肢体，也可累及肢体多部位;肢体多部位受累者多与情志有关。本病以筋脉拘急，筋急挛痛，屈而不能伸，抽掣疼痛等为诊断要点。

3 筋痹的辨证论治

本病辨证主要辨病邪和虚实：寒盛者多见患肢抽掣疼痛，遇阴雨天加剧，得温则舒;热盛者多见肢体筋脉掣痛、胀痛或灼痛，遇热痛甚;气滞者多见胀痛走窜，痛无定处;血瘀者多见痛如锥刺，固定不移。实证表现为筋挛节痛，肢体关节屈伸不利，局部压痛明显，疼痛较剧;虚证表现为筋脉拘急，筋惕肉瞤，疼痛隐隐，腰膝酸软。

筋痹治疗，实证以舒筋通络为原则，治以散寒祛湿、清热利湿、理气化瘀;虚证以补益肝肾为原则，兼以舒筋通络。无论虚实均可运用针刺、推拿等综合疗法。在治疗过程中，要注意调理肝气。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿阻滞证 筋脉抽掣凉痛，肢体沉重;肢体抬举困难，遇阴雨天加剧，得温则舒;舌淡苔白腻，脉沉细或弦。以筋脉抽掣凉痛，肢体沉重为本证辨证要点。

分析：寒湿壅滞筋脉，寒主收引，经气不通，故筋脉抽掣凉痛;湿邪重着黏腻，阻滞筋脉，故肢体沉重、抬举困难;内外湿气相召，则阴雨天加重;得温则寒湿渐散，气血得行，筋脉始舒，故见得温则舒。

治法：散寒祛湿，舒筋通络。

方药：独活散（《圣济总录》）加减。方中独活、防风祛风除湿;配羌活、薏苡仁以增加祛风利湿之功;附子、麻黄、桂枝温经散寒，通络止痛;五加皮、木瓜、伸筋草、秦艽祛湿舒筋。诸药同用，散寒祛湿，舒筋通络。若筋脉拘挛不伸者加赤芍;疼痛难忍，舌质淡紫者加制乳香、制没药、土鳖虫;若兼有瘀血，治宜散寒祛湿、活血通络，药用丹参、白芍、威灵仙、制川乌、制草乌、老鹳草、蜈蚣、香附、川牛膝等。

若筋痹以筋虚为风所伤，故筋挛缩，腰背不伸，强直时痛，宜牛膝汤（《圣济总录》）。

3.1.2 湿热蕴结证 筋脉抽掣热痛，肢体沉重;胸胁胀满、口苦咽干、面色灰垢或萎黄，小便色黄;舌红苔黄厚腻，脉濡数。以筋脉抽掣热痛，肢体沉重为本证辨证要点。

分析：湿热阻滞，蕴结筋脉，故筋脉抽掣热痛;湿热蕴结肝胆，阻滞气机，故见胸胁胀满、口苦咽干;湿性重着黏腻，湿邪致病，故肢体沉重;湿热之邪上蒸，故见面部色泽萎黄或灰垢;湿热下注，故见小便色黄;舌红苔黄腻，脉濡数为湿热蕴结之象。

治法：清热利湿，舒筋活络。

方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中蚕砂利湿化浊，祛风通痹;薏苡仁利湿健脾;防己祛风胜湿;连翘、山栀、赤小豆清热祛湿;伸筋草舒筋通络;甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、舒筋活络之功。若热甚者，加黄柏、苍术。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证：筋惕肉瞤，筋脉拘急，头晕耳鸣;肌肉消瘦，肢体无力，隐隐作痛，关节屈伸不利，腰膝酸软，夜卧则惊;舌淡苔少，脉沉细无力。以筋惕肉瞤，筋脉拘急，头晕耳鸣为本证辨证要点。

分析：久痹不已，精血亏耗，累及肝肾，筋脉失濡，故见筋惕肉瞤，筋脉拘急;肢体失养则肌肉瘦削，肢体无力，关节屈伸不利;久痛入络，则隐隐作痛;肝肾亏虚则见腰膝酸软，头晕耳鸣，夜卧则惊;舌淡苔少，脉沉细无力均为肝肾亏虚之象。

治法：补益肝肾，舒筋通络。

方药：老寒腿方（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中桑寄生、怀牛膝补益肝肾，强壮筋骨;首乌、熟地黄、当归大补精血;木瓜、白芍柔肝舒筋;丹参、鸡血藤活血通络;独活祛风湿。若上肢拘急痛者，加桑枝;下肢肿者，加五加皮。

若筋痹，四肢疼痛，宜干地黄丸（《太平圣惠方》）;若筋痹，好悲思，四肢嘘吸，脚手拘挛，伸动缩急，腹内转痛，十指甲痛，数转筋，甚则舌卷卵缩，唇青，面色苍白，不得饮食，宜乌麻酒（《三因极一病证方论》）。

3.3 痰瘀候 气滞血瘀证：筋脉抽掣胀痛，面色晦滞;痛处固定不移，痛如针刺，常随情志而发;舌质紫黯或有瘀点，舌苔白，脉沉涩或细弦。以筋脉抽掣胀痛，面色晦滞为本证辨证要点。

分析：情志不遂，肝郁气滞，气机不畅，故见筋脉抽掣胀痛;或筋脉损伤，痹阻不通，瘀血停滞，故筋脉刺痛，痛处固定不移;气机郁滞，经气不通，故常随情志而发;面色晦滞，舌质紫黯或有瘀点、苔白，脉沉涩或细弦均为气滞血瘀之象。

治法：理气化瘀，舒筋通络。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。方中乳香、没药、川芎、延胡索理气活血止痛，加地龙以通络止痛;桃仁、红花、当归、生地黄活血化瘀;柴胡、郁金理气止痛。全方共奏理气化瘀、舒筋通络之功。若病久瘀甚者，加白花蛇、土鳖虫、水蛭;筋脉拘急不伸，活动受限严重者，可酌加透骨草、伸筋草、木瓜。

若筋痹风痰痹阻，肢节拘急，挛缩疼痛，宜五加皮散（《太平圣惠方》）。

4 病案举例

患者，女，36岁，1982年3月6日初诊。以腰腿胀麻沉痛9年余为主诉。每因劳累或气候变化而发作。患者每次疾病发作时先由左臀部，逐渐波及左大腿后侧，经腘窝放射至小腿后外侧、足背外侧和足趾。咳嗽、行走均使疼痛加剧，且伴膝关节屈曲不能伸直，不能左侧卧位及转侧。得热稍舒，遇寒则剧，经治无效。近日复发，症状同前。查体：直腿抬高试验阳性。左环跳穴处有压痛，并向同侧下肢放射。舌苔薄白，脉沉弦。中医诊断：筋痹（寒湿凝滞，经络受阻）。西医诊断：坐骨神经痛。证属寒湿凝滞，经络受阻，气血运行不畅。治以散寒祛湿，活血通络。处方：丹参30 g、白芍30 g、薏苡仁30 g、威灵仙30 g、秦艽15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、老鹳草30 g、独活24 g、蜈蚣3条、香附30 g、川牛膝9 g、甘草9 g。水煎服。

1982年4月10日二诊，上方略有加减，共服12剂，症状基本消失，改服痹证丸，每服80粒，每日3次，连服20 d，巩固疗效[8]。

按语：本案西医诊断为坐骨神经痛，中医属于筋痹，为邪实候寒湿阻滞证，兼有瘀血阻滞，故治疗以散寒祛湿为主，兼以活血通络。方中制川乌、制草乌祛寒为主;独活、威灵仙、秦艽、薏苡仁祛风湿之邪;丹参、老鹳草、香附、川牛膝活血通络，因病久痰凝血滞脉络，故加蜈蚣搜经络顽痰死血;白芍、川牛膝又可养血补肾，配合甘草，以扶正防虚。综上所述，本方以散寒祛湿为主以祛邪（寒湿之邪）;同时活血化瘀以舒筋（瘀、郁）;兼顾补虚（肝肾虚）。根据虚邪瘀病因病机制定本方，药症相符，疗效甚捷。

5 筋痹的预防与护理

认真了解本病的病变特点，正确认识疾病;保持心情愉快，增强战胜疾病的勇气，切勿精神紧张，情绪急躁;避免劳累，不要久站、久坐、久行和久卧;避免外邪;注意饮食调配，不宜过食辛辣、肥甘之品;辨证施护，注意观察患处功能变化、症状改变。配合功能锻炼，在功能锻炼过程中，应给予及时正确的指导[9]。

6 筋痹的转归预后

筋痹治疗，若正气不虚，感邪较轻，诊疗及时、准确，病情多能控制，预后较好;若正气亏虚，邪深入里，病久失治误治，进一步发展，影响脏腑，则预后不佳。

筋痹寒湿阻滞证多见于本病初期，诊治得当，预后尚好;若寒湿郁遏气机，阻滞经脉日久化热，可出现湿热蕴结之征象;若病证进一步发展，气血瘀阻经络，或由于外伤经络，筋脉瘀阻，则出现气滞血瘀征象，临床处理棘手，功能恢复欠佳;若病程日久，肝肾亏虚，筋脉失养日甚，功能受限严重，预后较差;严重者患肢可出现僵硬、强直、筋肉萎缩失用等表现。

7 结 语

筋痹是按五体组织分类的痹病，为五体痹之一。其病位主要在筋，可涉及经脉、肌肉、骨节，与肝、肾等脏腑关系密切。发病多为感受寒湿、湿热之邪，痰瘀气滞和肝肾亏虚，总不外“虚邪瘀”三类。其基本病机是筋脉痹阻，筋脉失养。本病治疗原则是舒筋通络，治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，正虚候治宜补益肝肾，兼舒筋通络;邪实候治以祛邪通络为主，治宜散寒祛湿、清热利湿;痰瘀候治宜活血化瘀、祛痰舒筋。本病日久不愈，复感外邪，可转为肝痹。因此，筋痹应当准确辨证，对症用药，根据不同的临床表现，采取不同的治疗方法。及时积极治疗，可以配合针灸、推拿等综合治疗，尽快控制病情，以提高患者生活质量。

参考文献

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[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：108-113.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虛邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 李满意，娄玉钤.骨痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：59-68.

[7] 李满意，娄玉钤.肝痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：46-53.

[8] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：218-219.

[9] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：320-326.

收稿日期：2020-08-19;修回日期：2020-09-30