冠状动脉CT 造影狭窄程度预测患者远期预后的临床价值研究

杨泉，杨勇，余建群，曾涵江，黄方洋，陈茂*

心血管疾病是全世界范围内最主要的死亡原因［1］。其中，冠心病的危害最大，占成年人心脏疾病住院和死亡原因的首位［2］。冠状动脉CT 造影（CCTA）是临床上广泛应用的无创评估冠状动脉的方法，CCTA 可以检测到冠状动脉血管壁的情况并且能准确评估冠状动脉管腔的狭窄程度［3-4］。有研究表明，CCTA 还可以判断患者的预后［5-6］。CCTA 对于短期预后的预测价值，国内已有研究［7-9］，但是对于患者的长期预后，CCTA 是否有预测价值，国内研究较少。因此，本研究进行了一项较大样本的回顾性队列研究，采用2016 年发布的冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS）评价冠状动脉狭窄程度［10］，平均随访时间超过5 年，以评估冠状动脉狭窄程度对患者长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2012-01-01 至2012-09-30在四川大学华西医院住院期间曾行CCTA 检查的患者为研究对象。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）已明确诊断为恶性肿瘤；（3）CCTA 检查前已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）；（4）院内死亡。

1.2 临床资料收集 记录患者的临床资料，包括年龄、性别、冠心病危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、急性冠脉综合征）、出院带药情况。

1.3 CCTA 与分析 采用西门子双源CT 进行扫描。扫描前，给予患者屏气训练以降低呼吸伪影影响。对于无禁忌证的患者，扫描前3 min 给予0.5 mg 硝酸甘油舌下含服以扩张冠状动脉。对于心率＞70 次/min 的患者，扫描前接受静脉注射50～100 mg 艾司洛尔注射液或者口服美托洛尔25 mg 以降低心率。采用回顾性心电门控扫描方案。扫描参数设置：准直器2 mm×128 mm ×0.6 mm，层厚0.6 mm，旋转时间0.28 ms，管电压为80～120 kV，管电流290～560 mAs／转，回顾性心电门控扫描模式的螺距为0.17～0.24（依据扫描过程中患者心率情况进行调整）。所有CCTA 图像数据使用独立的工作站进行评估。两位经验丰富的放射科医师在不知情患者临床资料的情况下，对CCTA 图像进行分析，采用横截面、最大密度投影、曲面重建3 种模式分析冠状动脉狭窄程度。对分析结果有争议的CCTA 图像，由两位放射科医师进行商讨，直到达成一致意见。报告方式遵循CAD-RADS［10］，结合每例患者的CCTA 图像，评估所有血管直径＞1.5 mm 的冠状动脉的狭窄情况，依据CAD-RADS 对狭窄程度进行评分，记录每例患者CADRADS 评分的最大值（评分标准见表1）。

1.4 分组 依据CAD-RADS 评分分为无斑块组（CADRADA 评分0 分）、非阻塞性斑块组（CAD-RADA 评分1～2 分）、阻塞性斑块组（CAD-RADA 评分3～5 分）。

1.5 研究终点及随访 主要终点事件是全因死亡，次要终点事件是心源性死亡、非致死性心肌梗死、择期血运重建。心源性死亡被定义为急性心肌梗死、室性心律失常或顽固性心力衰竭引起的死亡，不包括不明原因死亡。心肌梗死诊断标准根据心肌梗死第三次全球统一定义［11］。择期血运重建是指血运重建发生在CCTA 检查之后并且不在同一次住院期间。随访分为3 步：（1）查询病历，包括入组以后的所有住院病历及门诊病历；（2）根据户籍信息核对全因死亡和死亡时间；（3）进行电话随访。随访工作在2017-08-01 至2017-10-10 完成。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，两组间比较采用成组t 检验，三组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Miere 法绘制生存曲线，采用Log-rank 检验进行生存分析。采用Cox 比例风险模型分析5年全因死亡、5 年心源性死亡的影响因素。所有检验采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 CAD-RADS 评分标准Table 1 CAD-RADS classification

图1 研究病例筛选流程图Figure 1 Research population screening map

2 结果

2.1 一般情况 本研究最终纳入705 例患者，平均随访（5.0±0.9）年。纳入患者筛选流程见图1。295 例（41.8%）患者CCTA 图像中未发现有冠状动脉粥样硬化斑块，纳入无斑块组；410 例（58.2%）患者发现有动脉粥样硬化斑块，其中189 例（26.8%）纳入非阻塞性斑块组，221 例（31.3%）纳入阻塞性斑块组。

2.2 临床资料比较 3 组患者的年龄、性别构成、糖尿病发生率、高血压发生率、急性冠脉综合征发生率及抗血小板药、他汀类药物、降压药、降糖药带药率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

图2 无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5 年全因死亡的生存曲线Figure 2 Survival curve of five-year all-cause death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表2 三组患者临床资料Table 2 Clinical data of three groups

2.3 主要终点事件 无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5 年全因死亡率分别为5.8%（17/295）、7.4%（14/189）、19.0%（42/221）。其中，阻塞性斑块组5年全因死亡率高于无斑块组和非阻塞性斑块组，差异有统计学意义（χ2=21.88、11.62，P＜0.001）；无斑块组与非阻塞性斑块组5 年全因死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=0.52，P=0.475，见图2）。Cox 比例风险模型显示，年龄、急性冠脉综合征、阻塞性狭窄是5 年全因死亡的危险因素（见表3）。

2.4 次要终点事件 无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5 年心源性死亡率为0.7%（2/295）、1.6%（3/189）、7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑块组5 年心源性死亡率高于无斑块组和非阻塞性斑块组，差异有统计学意义（χ2=17.53、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑块组5 年心源性死亡率与无斑块组比较，差异无统计学意义（χ2=0.93，P=0.334，见图3）。Cox 比例风险模型显示，急性冠脉综合征、阻塞性狭窄是5 年心源性死亡的危险因素（P＜0.05，见表4）。

无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5 年择期血运重建率为2.0%（6/295）、4.8%（9/189）、12.7%（28/221）。其中阻塞性斑块组5 年择期血运重建率高于无斑块组和阻塞性斑块组，差异有统计学意义（χ2=23.64、7.76，P＜0.001）；非阻塞性斑块组5 年择期血运重建率与无斑块组比较，差异无统计学意义（χ2=2.86，P=0.109）。

无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5 年非致死性心肌梗死发生率为1.4%（4/295）、1.6%（3/189）、 7.7%（17/221）。其中，阻塞性斑块组5 年非致死性心肌梗死率高于无斑块组和阻塞性斑块组，差异有统计学意义（χ2=13.18、8.18，P＜0.001）；非阻塞性斑块组与无斑块组5 年非致死性心肌梗死率比较，差异无统计学意义（χ2=0.04，P=0.998）。

3 讨论

本研究对705 例住院期间曾行CCTA 患者进行了平均5 年的随访，发现阻塞性斑块组患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年择期血运重建率、5 年非致死性心肌梗死率均明显高于非阻塞性斑块组及无斑块组的患者。Cox 比例风险模型显示，阻塞性狭窄是5 年全因死亡、心源性死亡的危险因素。非阻塞性斑块组与无斑块组患者5 年全因死亡率、5 年心源性死亡率、5 年择期血运重建率、5 年非致死性心肌梗死率无显著差异。

在本研究中，阻塞性斑块组患者诊断为急性冠脉综合征的比例为38.5%，明显高于非阻塞性狭窄组的18.0%，冠状动脉有阻塞性斑块的患者心血管不良事件发生率高可能与急性冠脉综合征比例高有关，但是校正了急性冠脉综合征以及传统的冠心病危险因素之后，发现阻塞性斑块仍然为5 年全因死亡、心源性死亡的危险因素。这提示CAD-RADS 评分越高，5 年预后越差。尽管该评分对患者预后的预测效能存有争议，但冠状动脉狭窄程度被认为是影响冠心病患者预后的重要因素。有创和无创的冠状动脉造影研究均已证实，冠状动脉狭窄程度与心血管不良事件之间存在相关性［11］。本研究结果还显示，与无斑块组相比，非阻塞性斑块组患者5年全因死亡率、心源性死亡率、择期血运重建率及非致死性心肌梗死率虽有增加，但两组间差异无统计学意义。这与国内学者的研究结果相似［7］，该研究进行了2 年的随访研究发现，CCTA 正常和冠状动脉轻度狭窄的患者预后良好，很少发生心血管不良事件。但近期有一项纳入2 295 例研究对象的Meta 分析结果提示非阻塞性冠心病未来发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险显著增高［12］，这可能与本研究样本量偏小有关。

表3 5 年全因死亡影响因素的Cox 比例风险模型Table 3 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year all cause death

图3 无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组5年心源性死亡的生存曲线Figure 3 Survival curve of five-year cardiac death of the plaque-free，non-obstructive plaque，and obstructive plaque groups

表4 5 年心源性死亡影响因素的Cox 比例风险模型Table 4 Cox proportional risk model of influencing factors for 5-year cardiac death

既往随机对照研究表明，接受CCTA 的患者死亡率、血运重建率和心肌梗死发生率显著低于接受功能激发试验的患者［13-15］。这可能与接受CCTA 的稳定胸痛和非梗阻性冠心病患者更多地使用阿司匹林和他汀类药物进行预防性治疗有关［16-17］。众所周知，降低胆固醇和抗血小板聚集治疗是预防冠心病最重要的策略，可以使主要不良心血管事件的相对发生风险下降20% ～45%［18-19］。

本研究为回顾性队列研究，纳入的研究人群为住院CCTA 患者，可能存在选择偏倚。心源性死亡不包括不明原因死亡，故心源性死亡率可能被低估。本研究仅评价了冠状动脉狭窄程度，未评价冠状动脉斑块成分及总体斑块负荷。

总之，冠状动脉狭窄程度越重，CAD-RADS 评分越高，患者远期预后越差，CAD-RADS 评分有助于指导冠心病危险分层及预防。

作者贡献：杨泉负责论文撰写；杨勇负责数据收集、整理；余建群、曾涵江负责阅片；黄方洋负责统计；陈茂负责文章质量控制及审校，对文章整体负责、监督 管理。

本文无利益冲突。