国外居家医疗研究热点与前沿分析

万美蠲，宋洋，孙兴兰，王芬，谭益冰

居家医疗是指由医护人员组成的团队，上门为患者提供全科、姑息、安宁、急症、护理以及康复服务［1］。在中国，由于老龄化程度日趋严重，老龄人口数量逐年增多，老年人的照护问题成了近年来社会关注的热点。据统计，截至2013 年，我国老年人口达2.02 亿［2］，预计老年抚养比例将达到43%（＞65岁的人口除以20～64 岁的工作年龄人口）［3］。截至2015 年，失能、半失能的老年人口已超过4 000 万，其中有95.7%为居家失能老年人［4］。该如何呵护老年人这一脆弱群体成为讨论的热点，以医院为中心的医疗体系很难适应老龄化社会老年人的照护需要，老龄人口更需要居家医疗［1］。

居家医疗在癌症的姑息治疗［5］、慢性病康复［6］及疾病的宣传教育方面取得很大进展，这对于我国老年患者的日常生活自理能力、生存质量的提高至关重要。但由于我国经济、历史以及社会等原因，导致我国家庭结构小型化、照顾资源匮乏、护理费用投入增高［7］。同时，我国体弱多病老年人、失能或半失能的高龄老年人数量庞大［7］；中国国家癌症中心2017 年发布，中国每年新发癌症患者429 万［8］；2012 年国务院《中国的医疗卫生事业》白皮书发布，中国确诊慢性病患者2.6 亿［9］。在这样的大环境下，居家医疗的发展日益引起各界人士的关注，其需要借鉴国外经验来发展壮大［10］。

因此，本研究拟通过对国外居家医疗的研究热点进行分析，为我国的居家医疗事业不断添砖加瓦，开拓一条符合我国国情的居家医疗之路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2019-08-14 查阅文献，确定主题词为“home-based care”并检索Web of Science 核心数据库（WoSCC），检索年限为2010—2019 年（截止日期2019-08-14），检索近10 年的文献。纳入文献类型包括：期刊论文、综述、会议摘要、社论材料、会议论文、提前刊出文章、书籍、信以及修订论文。排除标准：重复的资料。共检索出3 216 篇文献，使用“Full Record and Cited References”下载纯txt 文本格式，包括标题、作者姓名、摘要、关键词、引用情况等。

1.2 研究方法 使用CiteSpace 软件将文献共被引分析与聚类分析、时间线视图以及关键词共现与聚类分析生成可视化图谱，可视化图谱由代表元素的节点（nodes），例如引用的参考文献、机构、作者、关键词以及表示共同作者、共现或者共被引关系的连线（links）组成。节点之间连接的颜色代表第一次共同被引用的年份。年轮（tree ring）历史代表文章的引用历史。其整体大小反映了文献的引用次数，其厚度与给定的时间切片中的引用次数呈正比。紫色环代表了可能在该领域发挥重要作用的关键文献［11-12］。参数设置：时间切片（time slicing），2010—2019 年，每片切片1 年。根据聚类模块指数Q 值和聚类轮廓值Silhouette 来调整图谱效果。

2 结果

2.1 居家医疗相关文献的时间分布与基本情况 共检索到符合要求的居家医疗相关文献3 216 篇。2010—2019 年，居家医疗相关文献量逐年增多（因本研究检索至2019-08-14，所以2019 年的文献量为302 篇，见图1）。居家医疗相关文献发表数量排名前十的国家依次如下：美国1 311 篇（40.8%）、英国421 篇（13.1%）、澳大利亚329 篇（10.2%）、加拿大278 篇（8.6%）、南非189 篇（5.9%）、荷兰164 篇（5.1%）、德国109 篇（3.4%）、瑞典101篇（3.1%）、日本91 篇（2.8%）、挪威90 篇（2.8%）。WoSCC 分析的前十研究领域如下：医疗保健服务（n=549）、公共环境职业健康（n=420）、老年病学（n=409）、内科学（n=379）、护理学（n=219）、康复学（n=195）、心理学（n=176）、神经科学（n=146）、心血管系统心脏病学（n=141）、传染病（n=137）。

2.2 文献共被引分析

2.2.1 重要文献 使用CiteSpace 软件分析核心基础文献。选择“Cited references”作为节点类型，以及“Top N per slice”作为选择依据，然后选择每一切片前20被引用或出现的条目，得到共被引分析知识图谱。文献的细节以及高共被引文献的中心性详见表1。中心性是引用文献的一个量性指标，中心性越大表示该文献在该聚类中越重要。这些信息表示了近10 年关于这个领域的较重要的文献。结合共被引频率及中心性排名，发现2 篇高中心性高共被引频率的核心文章［13-14］。共被引表示2篇文章被同一施引文献引用，节点越大表示被引次数越多，两节点间连线的粗细表示共被引强度，频繁的共同引用表明其具有共同相关的研究主题。DE JONGE 等［13］确定了居家医疗护理对衰弱老年人的医疗保险成本和死亡率的影响。HOFFMANN 等［14］提供了完整干预措施的描述指南。2.2.2 共被引聚类以及时间线视图 本研究生成了可以探测研究前沿信息的文献共被引聚类图谱，modularity Q=0.888 6（modularity Q＞0.3 认为是可信服的），Silhouette=0.554 7，表明图谱的形成清晰。共得到5 个聚类：心力衰竭（heart failure，编号1）、质性研究（qualitative study，编号2）、研究方案（study protocol，编号3）、乳腺癌患者（breast cancer patient，编号9）、居家姑息护理（home-based palliative care v，编号15），详见图2（本文图2～5彩图见本刊官网）、表2；同时展示了各聚类的时间线视图（见图3）。时间线视图可以展示在不同时间线上各聚类的情况。

图1 2010—2019 年居家医疗相关文献时间数量分布图Figure1 Annual number of the included overseas studies about homebased care published during 2010 to 2019

表1 居家医疗相关文献共被引频率、中心性排名Table 1 Top 10 references sorted by co-cited frequency and centrality about home-based care

2.3 关键词共现分析 选择“Keywords”作为节点类型并且选择前50最多引用或出现，选择“pathfinder” and “pruning the merged network”做网络分析。得到119 个节点和134 个连线的关键词知识图谱（见图4），频次、突显性和中心性排序的前10 位关键词见表3。生活质量（quality of life）作为关键词出现325 次，艾滋病（HIV/AID）突显性11.98，中心性0.45。

在关键词共现聚类分析中，modularity Q=0.802 2，silhouette=0.948 3，表示聚类网络比较满意。共得到了11 个聚类（见图4），聚类的信息详见表4，姑息护理（palliative care）领域文献平均发表年份2013年，轮廓值1。2010—2019 年关于居家医疗文献的引用突显性详见图5，图中红线表示突现词引用的出现周期，代表了每个突现词被引用的起始时间和结束时间。花费（cost）作为突显词从2016 年得到关注并持续至今。

图2 居家医疗相关文献共被引聚类分析图谱Figure 2 Co-cited clustering map of overseas studies of home-based care

图3 居家医疗相关文献共被引聚类时间线视图Figure 3 Co-cited clustering map （timeline view）of overseas publications on home-based care

表2 居家医疗相关文献共被引聚类信息Table 2 Co-cited clustering information of overseas studies of home-based care

图4 居家医疗相关文献关键词共现聚类分析图谱Figure 4 Keyword co-occurrence knowledge map of publications on home-based care

图5 部分居家医疗相关文献高引用突显性关键词Figure 5 Some keywords with the strongest citation bursts in overseas publications on home-based care

3 讨论

3.1 居家医疗发展不平衡，欧美国家及日本发文量较大 本文结果显示，居家医疗相关文献量逐年增多，从发文国家分布来看，居家医疗的地域发展呈现出了不平衡、不同步的情况，发文量前10 的国家分别分布在欧洲国家（5 个）、北美洲国家（2 个）、大洋洲国家（1 个）、非洲国家（1 个）、亚洲国家（1个），共发文3 083 篇（95.0%）。美国作为文献量最高的国家，在居家医疗领域的研究中居于领先地位；日本的居家医疗研究在亚洲国家中居领先地位。

3.2 研究前沿 突现词代表新兴的研究方向，文献共被引聚类分析代表研究前沿。根据本研究结果，笔者推断了3 个研究前沿。

3.2.1 居家医疗具有成本效益，但是患者的花费尚不清楚 与以医院为基础的姑息护理相比，居家姑息护理可以不同程度地减少医疗成本，同时可以节省很多医疗资源［5，15-17］。虽然居家医疗被许多研究证实可以降低医疗成本，但是由于不同地区的医保情况不同，最终患者是否减少其花费也不得而知，所以仍需进一步的探讨与研究。

表4 居家医疗相关文献关键词共现聚类Table 4 The clusters information of keywords of home-based care

3.2.2 居家医疗心力衰竭向远程治疗发展 家庭心力衰竭康复治疗被证实是安全有效的［6］。一项日本的病例报道发现一名独自生活的心力衰竭老年人在多名医疗服务提供者的帮助下，能够提早发现疾病恶化并及时干预［18］。家庭心力衰竭照顾可以降低30 d的再入院率［19］。为了能够进行安全、高质量的护理，世界卫生组织建议使用远程监护（TM）［20］，但是需要充足的资金和工作人员的培训才能促使TM 的广泛使用［21］。据报道，TM 会增加医疗工作人员的工作量和医疗保健资源的使用，可能使TM 在临床实践中难以广泛实施［22-23］。

3.2.3 居家姑息护理新概念：共同创造 共同创造在家庭姑息护理中定义为通过以关怀的方式分享知识的过程共同创造患者的重要目标［24］。在分享知识时所有的成员参与关怀联系，包括护士、患者以及患者家属，帮助患者想出目标［25］。护士作为患者的指导者，理解“通过平衡当下的护理行为来关注道德敏感性和洞察力”，可以帮助护士更好地理解共同创造，这对于家庭姑息护理至关重要［26］。伦理敏感性以及患者对家庭姑息护理的观点将是未来研究的重点。

3.3 研究热点 专注于当前研究问题或者概念的关键词可以合理地描述研究热点，而突现词则代表研究前沿［27］。根据居家医疗排名前10 位的关键词，本研究总结推断出如下3 个研究热点。

3.3.1 关注改善老年人生活质量，远程模式正在探索 居家医疗在改善老年人生活质量上效果理想，干预领域比较全面。随着平均寿命的增长，老年人多存在多种疾病以及感觉功能障碍［28］，如听力下降、视力下降、伤口不易愈合、尿失禁、口腔干燥、衰弱等，这些均会降低老年人的生活质量［29-31］。目前相关研究主要讨论居家医疗干预对这些症状的改善以及探索他们之间的关系。一项研究指出，接受长期护理的老年人的衰弱与直立性低血压、3 年死亡率相关［32］。如果衰弱和直立性低血压同时存在则有很高的跌倒风险，需要对这类老年人进行定制管理以减少此类风险。此外，有研究发现改善老年人的营养状态，并对老年人口腔问题进行多学科检查可以减轻老年人口腔干燥的情况从而有效地提高其进食和生活的质量［33］。老年人的生活质量得到很多学者关注，但是在一些偏远地区居住的老年人却很难得到居家医疗资源，因此居家医疗正在探索远程模式，并取得了一些进展。由于患有慢性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病老年人常因急性加重而住院，远程监护可以及早发现恶化并减少住院［34］。过去的15 年，越来越多研究关注冠心病和/或慢性阻塞性肺疾病患者的远程健康干预并成功降低其致残率和死亡率［35-37］。 也有研究将远程居家医疗应用于农村地区的姑息治疗，通过视频指导为患者和家属提供支持［38］。

表3 居家医疗相关文献频次、突显性、中心性排序前10 的关键词Table 3 The information of top 10 keywords sorted by frequency，burst，and centrality of home-based care

3.3.2 居家艾滋病咨询和检测取得很大进展，但与后续的治疗联系不理想 2016 年世界卫生组织指南扩大了有资格开展抗反转录病毒治疗（ART）的人数［39］。为了增加了解艾滋病病毒感染状况的人群，许多非洲撒哈拉以南地区的国家实施了一系列以家庭为基础的艾滋病咨询和监测项目。目前的研究表明，该项目是一种低成本、可行性高且容易被接受的干预措施，可以有效识别HIV 阳性的个体［40-42］。有研究表明家庭艾滋病病毒的检测接受率超过90%，但只有25%接受后续的治疗与护理；如果在检测当天接受ART可能会改善这种效果［43］。

3.3.3 关注姑息治疗家庭照护者的焦虑、抑郁情绪 以家庭为基础的姑息治疗环境中的照护人员面临巨大压力，并承受着情绪和身体负担［44］。家庭照护要处理很多严重的情况，如疼痛、呕吐等。即使在专业姑息治疗团队的支持下，家庭照护者也无法为患者接近死亡时所面临的挑战做好充分的准备［45］。一项随机对照试验发现，从肿瘤治疗加速过度到以家庭为基础的姑息治疗配合心理支持，可以减弱照护者在丧亲之前和丧亲期间的焦虑和抑郁［46］。

3.4 居家医疗研究主题呈现多样化的特点 由文献研究领域、共被引分析及关键词分布结果可知，居家医疗的研究主题十分多样，涉及医疗、护理、管理、心理、公共卫生等方面。从研究疾病分布来看，研究较多的疾病包括心脏衰竭康复（Cardiac rehabilitation）、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（Chronic obstructive pulmonary disease）的肺功能康复（Pulmonary rehabilitation）、基于家庭咨询的艾滋病检测等。根据《中国心血管病报告2018》，我国心力衰竭患者450 万，肺源性心脏病患者500 万，且处于持续上升阶段［47］；WANG 等［48］对我国50 991 例人群的调查结果表明我国慢性阻塞性肺疾病负担接近1 亿人群，总发病率达8.6%；目前艾滋病的发病率存在比较大的种族、地域差异，约有3 670 万人感染艾滋病病毒，其中有52%的人生活在非洲撒哈拉以南地区［49］，近年来中国艾滋病发病率不断上升［50］，截至2018-09-30，全国报告现存活HIV 感染者/艾滋病患者84.9 万例［51］，从研究人群分布来看包括老年人、乳腺癌患者、慢性病患者以及提供照护者。

本研究存在不足，仅分析了近10 年的文献，结果无法反映整个领域的变化。所以，未来需要居家医疗领域更多的研究，包括参考文献引用信息。

4 结论

本研究发现近10 年关于居家医疗领域的文章稳定增长，说明居家医疗领域的研究正处于稳定且趋于成熟的阶段，并且受到越来越多的关注。美国发表文献量最多，亚洲以日本的发文量最多。研究方向依次是健康服务科学、公共环境与职业健康、老年病学、内科学、护理、康复、心理学、神经科学、心血管系统心脏病学、传染病。居家医疗的发展需要跨学科领域协作。本研究结果提供了居家医疗领域内高容量和已发布数据的独特信息，帮助专注于居家医疗领域的研究人员获得有用的关键信息，尤其是研究热点以及研究前沿。

作者贡献：万美蠲、谭益冰负责文章的构思与设计及可行性分析；孙兴兰、王芬进行数据收集整理；万美蠲负责统计学分析、论文撰写；宋洋对文章进行修订；谭益冰负责文章整体的质量控制及监督。

本文无利益冲突。