中国居家医疗发展的内外部挑战：基于居家医疗实践者角度的电话访谈

陈涛，姚能亮*，苏明珠，农圣，柏萌，马梓媛

人口老龄化是世界各国面临的共同问题，年龄的增长通常伴随身体功能的衰退，导致失能、半失能的老年人口数增加［1］。这些失能老年人最需要医疗服务，但部分老年人由于行动不便、出行困难、缺少陪同人员等诸多原因难以到医院获取必需的医疗服务［2］。为了满足这部分失能老人的医疗卫生服务需求，许多国家开始探索由医生到患者家中为其提供医疗、护理、康复、保健等内容的医疗服务，这种类型的医疗服务在不同国家因服务内容、服务方式等不同又被称为home health care、home-based clinical care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home 或在宅医疗等［3-4］。日本、美国、新加坡等地区很早就开始了居家医疗并发展成较成熟的居家医疗体系［5］。我国是世界上老年人口最多的国家，大量研究指出高龄老年人是病残率最高的人群，会给家庭和社会带来沉重负担［6］。为满足老年人卫生服务需求，许多政策文件开始呼吁医疗机构为老年人提供“居家医疗”“上门医疗”“上门护理”“家庭病床”等［7-8］，2018 年政府工作报告强调要“积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合”。2019 年国务院办公厅的《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5 号）明确要“持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，中共中央国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》中再次明确要完善、健全以居家为基础、医养有机结合的养老服务体系，国务院发展研究中心近日发表文章，提出要加快发展上门医疗，有效适应老年健康服务需求［9］。北京、上海、深圳、济南、邯郸、成都、武汉各地开展了由医务人员上门为患者提供医疗护理服务的尝试。虽然其服务名称各异，但其核心均是由医务人员到患者家里提供医疗卫生服务的行为。为统一称谓，笔者把“所有由医务人员上门到患者家里提供的医疗卫生服务”统称为“居家医疗”［10-11］。然而，许多居家医疗的实践者认为，居家医疗的发展面临着各种内外部挑战。为了解我国居家医疗发展的内外部挑战，本研究通过质性研究方法，采用目的性抽样和深度访谈法搜集分析资料，拟为居家医疗事业的发展提供参考资料。

本研究价值：

当前医疗环境下，居家医疗成为满足老龄化社会老弱失能人群卫生服务需求、提高卫生服务可及性的良方。我国是老龄化大国，为满足老弱失能卫生服务需求，许多医疗机构开始探索与国外“居家医疗”相似的服务。本研究通过对这些居家医疗实践者进行定性访谈，探索我国居家医疗尚存的内外部挑战，希望能为我国居家医疗的科研和实践提供借鉴。研究发现，我国居家医疗面临医疗质量不佳和安全风险高、供方服务能力不足和现代居家医疗设备欠缺等内部矛盾，以及法律法规支持力度不足、经济保障不足和不利社会环境影响等外部挑战。而这些内外部挑战又相互矛盾、互为因果、相互制约，如何打破这一矛盾成为发展居家医疗的关键。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究团队在2019 年6 月中旬召开了中国第三期居家医疗培训会，参会者均是在中国开展过居家医疗或对居家医疗具有较高兴趣的医务人员及科研人员，这些参会者主要包括医院院长和科室主任、医生、护士、社区卫生服务中心主任和站长、护理院工作人员、养老院工作人员和科研人员，其最能代表我国居家医疗的声音。本研究从每类代表中抽取1～3 名进行访谈。纳入标准：（1）报名并全程参加中国第三期居家医疗培训会；（2）具有从事居家医疗的实践经验或兴趣；（3）积极接受本研究的访谈。排除标准：（1）对居家医疗毫不了解或毫无兴趣；（2）尚未进入规范化培训和实习阶段的学生。剔除标准：（1）报名但并未实际出席或中途退出；（2）拒绝访谈或中途退出访谈。

1.2 研究方法

1.2.1 资料搜集 本研究应用质性研究中的现象学研究方法，对受访者进行半结构式、个性化、开放式电话访谈。访谈时间定在培训结束后20 d 内，即2018-06-18 至2018-07-07。受访者均参加过中国第三期居家医疗培训会，与本研究团队有良好的信任关系。访谈由2 名经过专业培训并有访谈经验的访谈员负责，1 名主谈，另1 名负责记录和提醒。访谈员告知访谈对象研究的目的、方法、内容与意义及保密原则，约定时间在不受影响的安静环境进行电话访谈。访谈对象采用大写英文字母编号，以保护其隐私。访谈内容经同意全程录音。受访者职业涵盖参加中国第三期居家医疗培训会的所有职业，根据访谈提纲所有访谈者不再提出新主题即达到信息饱和时不再进行新的访谈。

考虑到调研的可操作性、成本和信息可得性问题，课题组使用3 个问题作为访谈提纲，访谈员围绕提纲与受访者灵活交流：（1）您及您的团队是否提供过居家医疗服务或上门医疗？（2）结合你的经历和感受，您认为居家医疗存在哪些问题？（3）您认为在中国开展居家/上门医疗面临哪些困难、阻碍或 挑战？

1.2.2 资料分析 本研究采用Colaizzi 七步分析法分析资料［12-13］：（1）仔细阅读所有访谈资料；（2）摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的陈述；（3）从有意义的陈述中归纳和提炼意义；（4）寻找意义共同概念或特性，形成主题、主题群、范畴；（5）将主题联系到研究现象进行完整的叙述；（6）陈述构成该现象的本质性结构；（7）将所得结果返给受访者，求证内容真实性。

访谈结束后12 h 内，由2 名研究者分别独立听取同一份录音，参考现场记录笔记，将录音逐字逐句转为文字，在核对完信息一致性后，合理加工文字资料（如口头语书面化、省略语补全等）。采用“合众法”分析资料，由2 名研究者分别仔细阅读同一份资料，推敲录音及文字内容，对反复出现的内容进行反思、编码、分类、推理、分析，最后提炼出主题。在每名研究者单独完成所有受访者资料分析后，2 名研究者协商、比较提炼的主题词，咨询有丰富研究经验的学者，最终形成一致观点，将最终结果反馈给受访者，核对资料的准确性。

2 结果

最终将14 名受访者的访谈结果纳入研究，14 名受访者分别编号为A～N，其基本情况见表1。

采用现象学研究方法和Colaizzi 七步分析法，根据主题重要程度和重复频率提炼出2 个主题：（1）居家医疗发展存在的问题，包括居家医疗质量和安全风险高、居家医疗供方服务能力不足、现代居家医疗科技设备欠缺；（2）居家医疗面临的外部挑战，包括法律法规支持力度不足、居家医疗经济保障少和受到不利的社会环境影响。

2.1 居家医疗发展存在的问题

2.1.1 居家医疗质量不佳和安全风险高。10 名受访者谈到居家医疗的质量、安全和服务内容问题。居家医疗的特殊之处在于，医疗服务的地点由医院转变到患者家里，而这一转变使得医疗质量不佳和安全风险极大增加。比起设备齐全、管理规范、要求严格的医院环境，患者的居家环境难以满足许多医疗活动的要求。

表1 14 名受访者基本情况Table 1 Basic characteristics of 14 interviewees

I：“居家环境和医院环境不一样，居家环境很难达到无菌操作的要求”“如果居家环境的医疗废品处理不当，可能会对患者家人造成感染和伤害，还可能污染环境……”。

G：“医务人员难以监视患者安全，例如医务人员为患者换完导尿管离开患者居家环境后，患者可能会出现膀胱出血的情况”。

可见，正是居家医疗的这些风险，使得居家医疗服务项目受到限制，难以满足患者卫生服务需求。

N：“局限于一些政策法规的限制，我们医院开展居家医疗的医生只能做一些风险较小的护理项目，无法满足患者的卫生服务需求”。

L：“我们无法满足患者的需求，能否上门输液还是存在争议的”。

2.1.2 居家医疗供方服务能力不足。7 名受访者认为当前的居家医疗供方服务能力不足，缺乏可借鉴的成功经验和高水平的医生。总结如下：一是我国医务人员与发达国家相比相对稀缺且大部分在公立医疗服务体系内上班，即使有政策支持，可能也没多少人有时间去从事居家医疗；二是缺少专业居家医疗服务人员，导致居家医疗服务能力不足；三是缺少综合的全科式居家医疗团队，居家医疗团队里面不应该只有医生、护士，还要有康复师、社会工作者等，而现在的中国很缺少这些人员；四是国内没有成熟的经验和服务体系可借鉴。

M：“我们还面临许多挑战，一方面，我国医生资源缺乏；另一方面，我国也没有成熟的居家医疗经验供学习”。

L：“此外，医务人员自身服务能力不足也是我们面临的巨大挑战”。

G：“我认为非常大的挑战是我们医疗队伍和医师的居家医疗服务能力”“另外，日本、美国等国家有比较成熟的居家医疗体系，而我国尚处于摸索阶段”。

N：“医生上门的概率是很小的，基本上都是护理人员，包括康复师上门的也是很少的”。

2.1.3 现代居家医疗科技设备欠缺。7 名受访者认为当前我国尚缺乏居家医疗所需的软硬件设备及配套系统。总结如下：一是居家医疗所需的便携式居家医疗设备如B 超、心电图机、X 线机等，由于我国居家医疗市场尚未成型，这些设备还没有被引进；二是居家医疗信息系统、互联网、物联网等软件支持的缺失。

D：“还有一些挑战就是居家医疗的仪器、设备不够完善，做起来比较麻烦”。

H：“他们（指美国、日本等）的那些设备，比如测血氧饱和度的、便携式B 超等，我国都没配备”。

L：“心电图、居家B 超机，这些专门为从事居家医疗设计的设备，是我们现在缺少的设备”“另外的挑战，比如信息没有互通，（居家医疗）信息平台没有建设好”。

G：“软件方面的挑战，比如预约系统、健康信息及病案系统，这些平台需要整合起来。在台湾，医生、护士、牙医、药店、社会工作者，甚至家政人员用同一套（居家医疗）系统”。

I：“还有一些难点，比如我们没有药品运送的物联网络，很难保证质量”。

2.2 居家医疗发展面临的外部挑战

2.2.1 法律法规支持力度不足。12 名受访者认为法律的滞后甚至相互矛盾是居家医疗的最大挑战。总结如下：一方面，居家医疗要求高、风险高、难度大，法律法规中没有明确支持居家医疗的保障措施；另一方面，缺少法律法规的支持使得居家医疗服务内容和项目受限，限制了居家医疗的发展。

M：“法律、政策、规范这些是最主要的挑战，如果国家不出台保障居家医疗的政策……如果医生提供的居家医疗服务没有法律法规的支持，是需要付出很大的努力或者是遇到很大的挫折的”。

K：“现在还没有成型的政策，所以许多居家医疗只是小打小闹，不成体系”“受限于法律的约束，许多医疗服务无法上门提供……患者会误以为是医生不愿意提供居家医疗”。

H：“现在还在用1999 年的医师法，医生进行居家医疗时担心居家医疗不符合法律规定”。

D：“我觉得最大的问题就是政策，政策让合理合法地去做，医生就敢大刀阔斧地去做”。

N：“上门输液在我们国家现在几乎是不太可能……我们医生遇到过癌症晚期的患者，他要用镇痛剂，但政策规定不允许对居家患者使用镇痛剂”。

2.2.2 居家医疗经济保障少。11 名受访者认为居家医疗面临的又一挑战是经济保障的不足。一方面，目前许多地区尚未将居家医疗服务纳入医疗保险报销范围，许多受访者呼吁将居家医疗纳入医疗保险报销范围。另一方面，与国外的居家医疗相比，我国居家医疗缺少外部资金的投入。

A：“我们希望医疗保险能对居家医疗项目进行一定的报销”。

K：“在医疗保险方面，希望对居家医疗项目进行一定比例的报销”。

B：“就像美国的居家医疗……他们的医生会得到很多单位、慈善机构的资助”。

C：“我们希望对居家医疗募捐的单位能够越来越多，毕竟医疗保险没有对居家医疗进行广泛覆盖”。

此外，居民的支付能力和支付意愿不强也是居家医疗面临的重要挑战之一。提供居家医疗服务的医师认为居家医疗服务定价要考虑交通、时间和机会成本，但患者倾向于不考虑医务人员的交通等其他费用。

B：“如果经济上没有问题，患者甚至愿意签约私人家庭医生”。

L：“有些患者收入不是很高，他们会觉得居家医疗的费用太高”。

H：“有些老百姓经济困难又身患疾病，不能去医院看病，但是基层医生不能不管，而患者又无法负担基层医生给他提供居家医疗的费用”。

D：“我（医生）跟患者说50 块钱，患者就不答应了。但实际上50 块钱连我们在路上的交通费都不够啊”。

G：“有些挑战如人力成本……在医院看一个患者8 min，出诊的话至少半小时”“他（医生）在这里（医院）看一个患者比上门看一个患者获得的收益要多”。

K：“居家医疗的收入（与付出）不成正比”“虽然我们不以赚钱为目的，但希望居家医疗能体现劳动价值”。

2.2.3 不利的社会环境影响。6 名受访者认为当前的社会环境不利于居家医疗的发展。一方面受到现代医患关系的影响，医师不敢上门提供居家医疗服务。

C：“（患者）到了医院恨不得拿个录像机，把整个过程录下来，就怕当中出了问题……这种情况，医师怎么敢做居家医疗”。

D：“我们会担心做不下去（居家医疗），我们有很多担心，比如无良媒体的报道，非法行医的报道，所以要非常小心谨慎”。

另一方面是以医院为中心的医疗服务模式深入人心，需要居家医疗服务的患者并不知道居家医疗的存在，供需之间存在错位。

G：“许多患者有（居家医疗）需要，但他们不知道哪些医生和医疗机构在做居家医疗”。

3 讨论与建议

3.1 我国居家医疗的发展面临自身问题和外部挑战的矛盾。一方面，复杂的居家环境、可能出现的医疗意外、医疗废物的处理等是居家医疗面临的重要难题，这与赵春艳等［14］的研究结果相似。居家环境对医务人员提出更高的医疗技术要求和随机应变能力。然而，目前的居家医疗队伍又面临人力、财力、设备不足等问题，难以为患者提供高标准、高质量的医疗卫生服务。另一方面，正因为居家环境难以满足许多临床护理操作的要求，使得居家医疗服务受到法律法规的限制，这与伍世骏等［15］研究结果相似。而法律法规的限制又阻碍了居家医疗的发展，使其面临难以提高服务能力、经济保障不足等发展困境。

3.2 居家医疗发展的内外部挑战相互矛盾，互为因果、相互制约。那么，如何解决这一矛盾呢？笔者提出如下建议。

3.2.1 学习国内外丰富经验，借鉴新兴科技设备，提高自身服务能力。居家医疗并不是新生事物，在中西医的历史上医疗服务均以上门服务为主，随着医学不断分科、大型医用设备的广泛使用以及规模效应的需要，医疗服务在全世界范围内都从家庭转移到了医院或诊所［10］。然而，以医院为中心的医疗服务很难满足所有人的需求，尤其是老弱失能患者［15］。为应对老龄化的挑战，美国、日本在20 世纪80 年代就开始发展居家医疗，其丰富的居家医疗经验值得国内学习。其次，现代科学技术使居家医疗的安全性和可靠性越来越强。笔者了解到，济南的居家医疗团队使用了便携式B 超机、心电图仪、X 线机、脉搏血氧仪、血生化测量仪等仪器，得到广泛认可。此外，我国许多医疗器械公司也在探索生产小型便携式医疗设备。如果中国的居家医疗先锋能够学习国内外丰富经验、引进和利用便携式医疗设备，联合使用互联网和物联网技术，并通过学习、实践提高自身服务能力，在家为无法出门的老弱失能患者提供优质医疗卫生服务是完全可能的。

3.2.2 多途径完善居家医疗经济保障。国外研究指出，及时为急需的患者提供居家医疗服务，能够降低其发生危急重症的概率，从而节省医疗保险基 金［16-17］。许多地方比如珠海市人社局出台的《珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法》就指出要将家庭病床纳入医疗保险报销体系［18］。其他地方的医疗保险部门也可以尝试将居家医疗费用纳入医疗保险。此外，美国、日本的居家医疗机构都与商业保险机构、社会慈善组织等积极合作［5］，我国的居家医疗机构也应积极探索与长期护理保险、商业保险机构合作的方式，解决医疗保险支付问题，同时可通过加强与民政部门、慈善机构和社会组织合作的方式解决经济保障问题。

3.2.3 逐步建立和健全居家医疗配套的法律法规体系。被访谈者普遍认为，居家医疗面临法律法规不支持、政策不鼓励的巨大困难。值得庆幸的是，国家的法律政策也呈现逐渐开放的趋势。虽然1999 年施行的执业医师法对医师的执业地点做了限制性规定，但为了适应时代的发展，许多政策文件开始支持居家医疗。2013 年9 月发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）提出“建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务”。2016 年，原国家卫生和计划生育委员会批复：“明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为”。我国的家庭病床、上门医疗也逐渐被多地政策所允许。北京、上海、江苏、深圳，甚至边远地区诸如玉溪等地家庭病床的试点取得了良好的社会反响［19-21］，但也面临配套的法律政策不健全、开放力度不够的问题，许多受试者在呼吁完善居家医疗的配套法律保障体系［22-23］。因此，如果国家和地方政府逐步建立、健全居家医疗配套的法律法规，加大医师执业开放力度，从法律层面保障居家医疗行为的合法性，打消医务人员的疑虑，居家医疗面临的外部挑战会小很多。

3.3 本研究创新点和局限性。首先，虽然有少部分文献提到居家医疗一词［24-25］，但是我国还没有准确的“居家医疗”的概念，我国出现得比较多的概念为“上门医疗”“上门服务”等。为统一称谓，本文暂且把“所有由医务人员上门到患者家里提供的医疗卫生服务”统称为“居家医疗”，这一称谓正好能体现“以家为中心”这一思想［11］，与国内外“在宅医疗”“home-based primary care”“home-based medical care”等服务理念一致。本研究希望能对我国居家医疗的探索提供参考。

其次，质性研究分为现象学研究、扎根理论研究、行动研究、个案研究等，而现象学研究比较适合研究人的认识、体验、感受等［26］，虽然本研究采用质性研究中的现象学研究方法，但通过电话访谈，搜集居家医疗实践者眼中居家医疗发展面临的内外部挑战的方式可能未达到现象学研究方法的高标准，从而影响本研究结果。然而，由于我国的居家医疗开展得比较少，作为探索性研究，采用质性研究方法的资料搜集分析思路是本研究设计的不二选择。

4 总结

发展我国居家医疗尚面临许多内外部挑战。一方面，实践者们认为居家医疗发展有短期的质量和安全风险，这对医务人员提出了更高的要求；另一方面，目前的居家医疗队伍又存在人力、财力、设备的缺乏，难以为患者提供高质量的居家医疗服务。此外，居家医疗的发展还面临法律法规支持不足、经济保障不足和不利于社会环境影响的外部挑战。而居家医疗的内外部挑战又相互矛盾、互为因果、相互制约，如何打破这对矛盾成为发展居家医疗的关键。

作者贡献：陈涛、苏明珠负责研究设计、电话访谈；陈涛、苏明珠、马梓媛负责录音转录、校对；陈涛、苏明珠、柏萌负责资料分析、主题词提炼；陈涛负责文章撰写和修改；姚能亮、农圣负责文章修改；姚能亮负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。