冠状动脉支架植入患者出院后合理生活方式遵循情况的影响因素研究

王建辉，董建秀*，常文红，陈长香，马燚，张红心，韩静，赵彩杰，马佳慧

本研究价值：

（1）我国心血管疾病患病率及死亡率不断上升，与居民不健康生活方式密切相关。且相关研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二级预防策略。为此，本研究选取了河北省多家三级医院的冠状动脉支架植入患者进行随访观察，旨在了解其出院后遵循合理生活方式的状况，为促进冠状动脉支架植入患者建立健康生活方式提供理论依据。

（2）本研究结果显示，性别、年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、冠状动脉血管病变数目、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情况的影响因素，因此，临床应加强心脏康复、疾病相关知识的健康宣教，尤其应加强对男性、中青年和冠状动脉病变较轻患者的健康宣教，鼓励其回归工作。

随着社会老龄化和城市化进程的加快，居民不健康生活方式流行，我国心血管疾病患病率及死亡率不断上升，2017 年冠心病现患人数达1 100 万［1］。冠状动脉支架植入术作为治疗冠心病重要和有效的手段之一，可以挽救患者的生命和解除血管狭窄。但冠状动脉支架植入术效果的维持除常规的药物治疗外，同时也需要患者改变生活方式。相关研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二级预防策略［2］。本文旨在了解冠状动脉支架植入患者出院后遵循合理生活方式的状况，并分析其影响因素，为促进冠状动脉支架植入患者建立健康生活方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究标准 纳入标准：首次行冠状动脉支架植入术；思维正常，能进行沟通者。排除标准：重度心力衰竭（NYHA 分级Ⅲ级以上）患者；严重心律失常、合并恶性肿瘤及骨关节系统疾病者；伴有严重视力、听力障碍无法配合研究者。

1.2 研究对象 采用多阶段分层随机抽样方法，首先按照经济、地域特点，在河北省选取唐山市（经济水平高于国家平均水平，属河北省东北沿海地区）、石家庄市（经济水平高于河北省平均水平但低于国家平均水平，属河北省南部地区）、张家口市（经济水平低于河北省平均水平，属河北省西北区域）3 个代表性城市；在各市随机抽取一家三级甲等医院，选取2017 年7—11 月该三级甲等医院心内科出院1 年及以上的冠状动脉支架植入患者作为研究对象。本调查经唐山市工人医院医学伦理委员会审查通过，调查前调查人员向调查对象说明研究的目的、内容，获得调查对象的知情同意。

依据纳入标准共纳入冠状动脉支架植入患者980例，通过调查排除死亡患者12 例、中途拒绝调查170 例，798 例患者完成问卷调查。

1.3 方法 本研究采用电话访问进行问卷调查，调查完成时间10～15 min。

调查问卷具体包括：（1）患者一般资料：包括性别、年龄、婚姻情况、文化程度、居住地、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、家庭人均收入、医疗保险情况。（2）临床医学资料：包括冠心病病程、冠状动脉血管病变数目、植入支架数目、康复信心、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度。（3）合理生活方式评定：依据《中国急性心肌梗死出院患者合理生活方式改善建议的情况及十年趋势》［3］中关于中国急性心肌梗死患者合理生活方式评定方法进行评定，合理生活方式评定包括5 个方面：①定期血脂评估、②冠心病饮食、③控制体质量、④戒烟、⑤运动，分为遵循4～5 条、2～3 条、0～1 条3 个等级。

1.4 相关定义 （1）定期血脂评估：出院后按出院指导定期复查并遵医嘱定期监测血脂水平，出院1 年监测血脂次数达4 次及以上。

（2）冠心病饮食［4］：调查时患者口味清淡，家庭用油选用植物油并且用油量较住院前减少，每天注意多吃蔬菜，保证新鲜水果摄入定义为冠心病饮食。

（3）控制体质量［4］：维持体质指数（BMI）＜24 kg/m2，或出院时BMI ≥ 24 kg/m2但调查时BMI 较出院时降低。

（4）戒烟［5］：调查时戒烟持续6 个月以上。

（5）运动［6］：进行步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯等有氧运动，每次30 min 以上，每周5 次及以上。

1.5 质量控制 调查前成立质量控制小组，对所有调查员进行统一培训并考核，确保电话调查者掌握调查内容，所有调查员使用标准电话调查用语，提高患者接受电话调查配合度，采用统一的调查问卷进行调查，电话结束后当即检查问卷完整性和逻辑性，对于空项和不符合逻辑部分再次电话确认，保证调查内容真实可靠。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的影响因素分析采用多分类Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况、基本情况、合理生活方式遵循状况

2.1.1 问卷回收情况 共发放问卷798 份，回收有效问卷798 份，有效回收率为100.0%。

2.1.2 患者基本情况 本次研究纳入冠状动脉支架植入患者798 例，年龄27～91 岁，平均年龄（60.8±10.3）岁；男570 例（71.4%），女228 例（28.6%）；唐山市483 例（60.5%），石家庄市236 例（29.6%），张家口市79 例（9.9%）。

2.1.3 患者合理生活方式遵循状况 （1）血脂评估≥4 次/年者536 例（67.2%），血脂评估3 次/年者180 例（22.5%），血脂评估2 次/年者56 例（7.0%），血脂评估1 次/年者22 例（2.8%），血脂评估0 次/年者4 例（0.5%）。（2）执行冠心病饮食者496 例（62.2%），不注意饮食者302 例（37.8%）。（3）减重351 例（44.0%），其中维持BMI＜24 kg/m2者250 例，101 例出院时BMI ≥24 kg/m2但调查时BMI 较出院时降低；未减重447 例（56.0%），包括419 例BMI ≥24 kg/m2未减重者，28 例增重者（即出院时BMI＜24 kg/m2出 院1 年BMI ≥24 kg/m2）。（4）从 不 吸 烟411 例（51.5%），387 例（48.5%）吸烟者戒烟220 例，戒烟成功率为56.8%；167 例（20.9%）患者调查时仍吸烟。（5）参加运动363 例（45.5%），不运动435 例（54.5%）。合理生活方式评定中遵循4～5 条388 例（48.6%）、2～3条229 例（28.7%）、0～1 条181 例（22.7%）。

2.2 影响冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的单因素分析 不同合理生活方式遵循情况冠状动脉支架植入患者年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、家庭人均收入、冠心病病程、冠状动脉血管病变数目、康复信心、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同合理生活方式遵循情况冠状动脉支架植入患者性别、婚姻情况、文化程度、居住地、医疗保险情况、植入支架数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 影响冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的多分类Logistic 回归分析 以冠状动脉支架植入患者遵循合理生活方式条目数为因变量，以性别、年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、家庭人均收入、冠心病病程、冠状动脉血管病变数目、康复信心、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度为自变量（赋值见表2），进行多分类Logistic 回归分析，结果显示，性别、年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、冠状动脉血管病变数目、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度是冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的影响因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

本研究结果发现，冠状动脉支架植入术后出院1年67.2%的患者定期行血脂评估，62.2%的患者执行冠心病饮食，44.0%的患者减重，56.8%的吸烟者成功戒烟，45.5%的患者运动；遵循合理生活方式条目数4～5条388 例（48.6%）、2～3 条229 例（28.7%）、0～1 条181 例（22.7%）；说明冠状动脉支架植入患者注意遵循合理生活方式，但总体遵循合理生活方式情况偏差，定期血脂评估和执行冠心病饮食尚可，戒烟率有待提高，控制体质量和运动参与度差。冠状动脉支架植入患者注意遵循合理生活方式可能与近些年互联网的发展和冠心病二级预防宣传、冠状动脉支架植入患者本身对自身健康关注程度相对较高有关。冠状动脉支架植入术后积极控制可改变因素，接受积极生活方式，对于减少不良事件和改善预后极其重要［7］，也有研究证实经皮冠状动脉介入（PCI）术后危险因素控制不达标可显著增加心血管事件发生率［8］。

表2 冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况影响因素多分类Logistic 回归分析赋值表Table 2 Assignment for factors associated with appropriate postdischarge lifestyle level in coronary stent implantation patients analyzed with multinomial Logistic regression

表1 影响冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的单因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

表3 冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况影响因素多分类Logistic 回归分析Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of the factors associated with appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

本研究显示，大部分冠状动脉支架植入患者可以定期进行血脂评估，但仍有部分患者不能定期评估血脂甚至不监测血脂。定期监测血脂水平是调整血脂治疗和控制血脂的基础。研究显示，冠状动脉支架植入术后患者血脂水平控制越好，支架内内膜增生程度越低［9］，血脂水平控制越差越容易发生支架内再狭窄［10］。

本研究显示，大部分冠状动脉支架植入患者遵循冠心病饮食，但仍有37.8%的患者不注意饮食。饮食结构不合理是冠心病发病的重要危险因素。研究发现，正规他汀类药物治疗时，饮食中胆固醇摄入增加会增加冠状动脉支架植入术后残余风险，而在药物治疗的同时控制饮食中胆固醇的摄入可以减少术后心脏不良事件的发生［11］。也有研究证实，每日进食蔬菜水果可降低心肌梗死发病率［12］。

本研究显示，出院1 年仅有小部分冠状动脉支架植入患者减重，还有患者体质量增加，总体而言，冠状动脉支架植入患者体质量控制不理想。肥胖是心血管疾病独立且可以改变的危险因素。研究显示，肥胖尤其是BMI 升高、伴腰围增大，冠心病发病率升高［13］。也有研究显示，随着BMI 升高，冠心病患者心力衰竭等并发症发生率增加［14］。肥胖患者冠状动脉支架植入术后预后差，与肥胖降低胰岛素敏感性、增加自由脂肪酸的生成及交感神经的兴奋、促进高凝和炎性状态有关［15］。

本研究显示，患者冠状动脉支架植入术后戒烟情况不理想，戒烟率为56.8%。本研究对象戒烟率高于2011 年张李军等［16］研究中的PCI 术后患者的戒烟率55.4%；吸烟率低于2012 年《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》［17］中显示的接受冠状动脉介入治疗后患者吸烟率（33.3%），在一定程度上说明近几年冠状动脉支架植入术后戒烟呈良性发展。戒烟对冠心病患者血脂，尤其对高密度脂蛋白胆固醇及血液流变学有改善作用［18］。研究显示，戒烟可使冠状动脉介入治疗后心血管死亡相对风险降低44%，而术后吸烟易发生非致死性心肌梗死［19］。

本研究显示，冠状动脉支架植入患者运动参与率为45.5%，低于美国PCI 术后患者参与运动康复率（60%）［20］，并且运动形式以有氧运动为主，缺乏对运动强度的把控。研究显示，PCI 术后运动可改善冠心病患者心功能储备，增加心肌血液灌注，减少焦虑和抑郁情绪，显著降低全因死亡率、心血管死亡率、再住院率、再次血管重建率［6］，改善患者睡眠质量［21］，提高日常生活质量［22］。但由于我国PCI 术后康复仍处于起步阶段，患者对于运动康复认识不够，且缺乏专业运动指导，患者运动康复参与度低［23］。

本研究显示，男性、中青年、冠状动脉支架植入术后不能回归工作、冠状动脉血管病变较轻、疾病相关知识及心脏康复知识欠缺患者遵循合理生活方式情况差。长期以来，男性患者尤其是中青年患者，自觉健康状态良好，即使是冠状动脉支架植入术后，没有明显的病理生理改变和严重的自觉症状，也并不特意关注自身健康，常很难在日常生活中注重生活方式改变。黄菲菲等［24］研究也证实，男性、中青年人自我健康管理水平差，因此应加强对男性及中青年患者管理，促进其健康生活方式的建立。由于我国目前缺乏正规的冠状动脉支架植入术后工作能力推荐，很多患者不能回归工作。研究显示，71.43%在职职工在患急性冠脉综合征后没有恢复正常工作，不能正常工作会导致自我效能降低［25］。研究显示，自我效能会影响患者健康素养，不能正常工作患者的低自我效能感使其健康素养降低，不利于健康生活方式的建立［26］。冠心病患者的健康行为基于健康知识和信念之上［27］，但我国存在关注患者发病急性期的抢救与治疗，对治疗后的康复不够重视，缺乏冠状动脉支架植入术出院后规范化管理和随访，心脏康复还处于起步和摸索阶段的问题。研究显示，近年医护人员对心血管疾病出院患者进行生活方式改善建议率虽然有所上升，但总体仍严重不足，导致患者缺乏改变生活方式能预防疾病的康复信心，缺乏合理生活方式的相关知识，因而不利于健康生活方式的建立与维持［3］。

综上所述，性别、年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、冠状动脉血管病变数目、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情况的影响因素，因此，临床应加强心脏康复、疾病相关知识的健康宣教，尤其应加强对男性、中青年和冠状动脉病变较轻患者的健康宣教，鼓励患者回归工作，促进冠状动脉支架植入患者健康生活方式的建立与维持。

作者贡献：王建辉、董建秀进行文章的构思与设计；常文红、陈长香、马燚进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；张红心、韩静进行数据收集；赵彩杰、马佳慧进行数据整理；董建秀负责统计学处理，结果的分析与解释；王建辉、董建秀负责论文撰写与修订；董建秀对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。