低平牙槽嵴下颌总义齿修复的临床观察

王晓亭

（北部战区总医院口腔科，辽宁 沈阳 110016）

因牙周病导致牙齿缺失的病患牙槽嵴的吸收速度相对于其他原因导致的牙齿缺失而言速度更快，因此牙周病是全口义齿失牙的关键因素[1]。病患下颌牙槽嵴可能由于吸收过度或时间过长而出现萎缩情况，直接造成唇颊沟过浅而影响到全口义齿的有效固定，对义齿修复工作造成了明显挑战[2]。为了提升下颌总义齿修复的有效程度、适应程度以及固位效果，本次研究采用回顾性分析方式，选择了30例低平牙槽嵴下颌总义齿修复病患并展开临床随访，了解修复效果并总结修复经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2016年11月至2017年5月收治的30例低平牙槽嵴下颌总义齿修复病患，其中男患13例，女患17例；患者年龄区间在54～72岁，平均年龄（61.29±5.33）岁.对患者展开为期2年随访。纳入标准：最后一颗牙缺失时间在2年以上、牙槽嵴萎缩并造成面部凹陷、全口无牙、不存在明显骨隆突或骨尖按压痛、口底或唇夹侧软组织已经替代了下颌原齿嵴部、下颌牙槽嵴严重吸收。剔除标准：开闭口障碍、关节区明显疼痛。

1.2 一般方法

1.2.1 口腔准备：首先需要将上颌个别伸长的后牙尖锐或前牙切缘的牙尖与牙面边缘嵴，对牙平面曲线微调，确保上下颌牙齿能够准确接触，方便滑动[3]。若患者存在特殊牙，例如因倾斜或伸长而影响牙曲线的牙，若在义齿修复中可能影响到人工牙排列，可通过高嵌体对牙冠高度予以修复。

1.2.2 修复方法：首先通过二次印模法得到患者牙模，通常首次印模便可获得较准确牙模，将印模边缘封闭，将个别托盘组织上的印模材料刮除1 mm[4]。若患者存在松软的牙槽嵴，可通过钻孔方式，利用钻的圆孔取功能印模，完成恒基托的制作后再制作牙托。第二步为排列单颌义齿，下颌总义齿的牙列应位于牙嵴顶，不可接触到前牙，但可向舌侧略偏移。这是由于下颌位置并没有较大面积用于承托，牙槽嵴黏膜较薄且萎缩变窄，易发生黏膜破溃或疼痛感，因此排牙时应减径减数，人工牙尽量选择牙尖低平，以降低承托力，减轻黏膜压力痛。最后为处理边缘与基托，总义齿的稳定与固位有效性回收多种因素影响，例如义齿磨光面外形不当、口腔组织与基托之间无法有效密合、基托边缘伸展不足或伸张过长。因此应保障义齿存在适合的边缘伸展并确保边缘封闭良好，基托磨光面外形与肌组织的外形相符合。

1.3 观察指标：义齿评级标准[5]：根据义齿牢固程度及患者日常生活中义齿状态展开功能评级，三级：在患者咀嚼食物、吐痰、张大口腔过程中，下颌义齿吸附能力较弱，常出现脱位情况，义齿固位效果差，无法满足病患日常基本语言功能以及咀嚼要求，患者日常佩戴需有选择性的使用，无法经常佩戴；二级：患者能够正常咀嚼食物，在常规发音及吞咽过程中不存在义齿障碍情况，但在咀嚼食物或打哈欠时义齿偶有脱位情况，直接造成较多食物碎屑在基托组织面残留，患者需在用餐后仔细清洁义齿；一级：无论是咀嚼运动还是静止发音状态均不存在义齿脱落情况，即便是进食、说话、大开口，义齿也不会松动或脱位，取下下颌义齿时可感受到较大吸附力，可实现长期佩戴。根据随访统计患者对修复后的适应情况，计算平均适应时间。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，平均适应时间以均数±标准差表示，以t检验；修复评级占比、适应时间占比以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 修复评级：统计30例患者下颌总义齿修复有效程度，显示多数病患修复评级处于一级，占比远高于三级（P＜0.05），见表1。

表1 修复评级统计表

2.2 适应时间：统计患者初次佩戴的适应时间，结果显示多数病患需3-5个月才可适应，占比明显高于其他时间区间（P＜0.05），见表2。

表2 适应时间统计表（月）

3 讨论

床认为低平牙槽嵴并非罕见疾病，但该疾病存在反复发作性特征，且在下颌总义齿完成修复后固定难度较大，对患者的佩戴舒适程度、适应时间以及稳固程度产生影响。在义齿修复过程中，常见问题可总结为以下几点[6]：首先为下颌总义齿与上和天然牙的牙齿间关系对于全口义齿的位置固定而言存在影响，在排列过程中难免会受到上颌天然牙列的影响，尤其在运动过程中上下牙列的适应性可能造成下颌总义齿在碰撞或摩擦下出现晃动甚至脱位现象[7]。其次，上颌天然牙列的颌曲线很少可完全符合全口义齿平衡牙列要求，患者的天然牙列不具备侧方平衡牙，可能存在不同程度的错位、倾斜、低位、高位等情况，加上牙面磨损、切缘磨损，可能发生异常补偿曲线。第三，由于牙齿缺损后牙槽嵴吸收，患者无牙颌的颌弓变化无法与上颌牙弓相协调，其后部变宽、前部后缩[8]。最后，无牙颌和天然牙的负荷能力存在明显差异，但患者的咀嚼习惯并未有所改变，若患者仍习惯于大嚼快咽或吃较硬的食物会导致支持组织负荷受损，影响到下颌总义齿固位。

根据义齿修复经验，低平牙槽嵴下颌总义齿的实际固位有效程度直接受到义齿基托的伸展度以及密合程度的影响。也就是说，舌体伸展程度越大，义齿的固定效果越差，二者呈现负相关关系。对于功能性基托而言，在初次取模时应尽可能保障取模的清晰性，来对模型边缘予以延伸，但在实际操作中印模边缘已经得到较大伸展，舌体口底正常生理情况下，其压力下会出现变化和退让情况，因此临床认为无论印模属于初步获取还是最终获取，其材料均应稍软，避免其过硬影响后续操作。平衡力与指压力均需适度，适当延伸边缘，叮嘱患者实施舌体综合运动，以保障生理功能整体塑形。

磨光面方面，修复过程中应尽可能保障义齿处于原本颌骨和自然牙的关系位置之中，保障义齿基托能够将齿槽的一切吸收部分恢复，并让患者脸颊、唇部、舌头尽快适应新的位置关系，尽可能降低口底抵抗，可明显提升义齿佩戴的舒适度[9]。但若患者的下颌齿槽嵴过于低平，其固定难度偏高，可通过利用舌唇颊双侧肌肉力量的方式取得中间区来获取平衡。部分患者牙列长时间缺失，其舌部在缺乏压力作用下舌体存在变大趋向，在修复义齿完成后舌体会感觉到明显受限。对此现象，可适当调节义齿磨光面来减少肌肉生理功能的影响，使之只起到稳定作用，而不会对义齿稳固性产生干扰。下颌义齿的稳定程度取决于舌后翼缘、舌前平面、磨牙部位的颊侧翼缘三个斜面，也就是舌根压其向下、舌前1/3压其向下、颊肌压其向下。

在修复操作过程中应结合患者实际情况指导其舌体运动。尤其在对舌侧边缘实施整体塑型时，唇颊边缘的塑形难度更高，不仅需要考虑到舌头在不同运动状态下可能对修复产生的影响，还需要掌握患者舌系带和口底黏膜的活动规律，避免患者在舌体摆动或咀嚼过程中对舌系带以及口底黏膜的活动造成牵扯[10]。若患者口底黏膜存在弧形上升趋势，其上升程度会受到舌体摆动幅度的影响，当患者舌头卷缩或向前伸时，黏膜会从前至后逐步上升。舌头前伸程度不可超出红唇位置，左右摆布应处于牙弓宽度之内，可以此为参考标准，在功能性塑形时指导患者进行舌部活动。在完成义齿修复工作后，应提示患者在最开始佩戴义齿的几个月内应避免用舌头舔嘴唇、清扫唇颊侧的食物残渣或吐舌动作，否则可能会影响基托密合程度以及固定效果。

牙齿排列方面，由于不少患者下颌牙槽嵴吸收时间过长或程度较重而导致其过于平坦，咀嚼过程中义齿向侧向滑动或向前伸无法有效避免，加上上升曲线的影响，在患者用力做咬运动时，下颌基托可能向前滑动并向上翻转脱位。若未及时纠正可能导致义齿重复类似运动，并对黏膜组织造成擦伤。因此在排列下牙时，应保障与上切牙至少距离1 mm间隙，尽在下颌前伸时下排牙的切缘才会接触到上切牙，否则下颌齿槽嵴会存在明显按压痛。

病患义齿颌面高度以及下颌排牙对义齿固位的影响最为明显。若患者面处于明显低平状态，会直接对义齿的侧向滑动和前伸滑动产生影响，义齿会出现上升曲线。在咀嚼咬过程中下颌不断向前滑动，严重者还可能发生向上翻转脱落危险，导致义齿修复失败。正常情况下，平面应处于舌侧边缘2至3厘米以下，当患者处于生理性自然开口状态时，其间距应为两指至两指半之间，可作为平面高度参考数据。为了保障上下颌总义齿平面的平衡关系，可适当息止间隙距离加大，原则上降低下颌蜡堤高度并不超过五毫米。这一操作更符合老年人群关节退行性改变的特征，经过随访调查，患者修复后的不适应性并不会受到丰满度以及垂直距离偏低的影响，因此若无法兼顾美观性与功能性，应考虑以功能性修复为优先。

根据研究统计结果，低平牙槽嵴下颌总义齿修复成功率达到96.67%，且多数患者处于一级评级标准，患者在3～5个月左右可适应佩戴。在低平牙槽嵴下颌总义齿修复过程中，必须对牙平面高度、磨光面、舌运动情况、基托伸展程度、基托密合程度、牙齿排列情况等多项因素综合考虑，保障修复义齿的固位力及稳定性。