六味地黄汤加味联合穴位按摩治疗妊娠期糖尿病疗效及对患者妊娠结局的影响*

董巍巍，段雪涛，王红红，郑 君，骆 硕

1.河北省保定市妇幼保健院妇产科(保定071000);2.河北省保定市妇幼保健院中医科(保定071000)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期首次诊断的糖耐量异常性疾病，也是女性妊娠期常见并发症之一。有调查显示，我国2013年至2015年期间GDM发病率高达2.1%～33.3%，且近年来呈现增加趋势[1]。患者长期的糖耐量异常容易导致羊水过多、酮症酸中毒等多种并发症，对母儿的健康和生命产生威胁[2-3]。目前国内对于GDM的治疗应用胰岛素或口服降糖药物，但远期疗效不理想，部分患者仍难以避免的发生并发症[4]。中医学认为GDM病机以肾阴亏虚为主，中医治疗应以补益肝肾为主[5]。六味地黄汤是滋阴、补肝益肾的传统名方，具有控制血糖、血脂的临床疗效[6]。但目前国内应用六味地黄汤治疗GDM的报道多以动物实验为主[7]，临床研究并不多见。本研究应用中药六味地黄汤加味联合穴位按摩治疗GDM，以期为GDM的有效治疗提供新的有效途径，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2017年4月至2019年4月收治的GDM患者90例，按照随机数字表法分为两组，每组45例。治疗组年龄22～37岁，平均(28.6±4.6)岁，孕周(34.8±2.9)周，孕次(1.9±0.4)次，产次(0.5±0.3)次，孕期体质量指数(24.7±2.6)kg/m2。对照组年龄23～37岁，平均(28.2±4.5)岁，孕周(34.5±3.0)周，孕次(1.8±0.4)次，产次(0.4±0.3)次，孕期体质量指数(24.5±2.7)kg/m2。两组基线资料均衡，具有可比性。本次临床研究获得医院的伦理批准，所有研究对象均与本课题组签署协议书。病例纳入标准：①符合GDM西医诊断标准[6]；②符合气肾阴亏虚证的中医辨证标准[7]；③年龄20～40岁，④单胎妊娠；⑤自愿参加本次临床试验，并签署协议书。排除标准：①合并妊高症等妊娠期其他并发症；②超声检查提示胎儿发育异常；③入组前两周内应用降糖药物；④合并心肝肾等重要脏器严重功能障碍或恶性肿瘤、血液病等；⑤过敏体质；⑥依从性差，不能按要求全程规律用药。

2 治疗方法 对照组给予门冬胰岛素(国药准字：J20150073)皮下注射，0.3 U/(kg·d)；并给予穴位按摩，患者仰卧，治疗师站在患者一侧，首先拇指按压肾系穴，力度以患者可耐受为宜，每次3～5 min；之后轻柔按压天枢穴，用中间三指按顺时针方向按揉2～3 min；接着点揉中脘、关元穴，每穴2～3 min，每日1次；然后按摩足三里(双侧)、三阴交(双侧)和阴陵泉(双侧)，用拇指或食指指腹依次按摩上述诸穴，每穴3 min，以患者感觉酸、麻、胀为宜。最后俯卧位按摩胰俞、脾俞和胃俞，每穴3 min。上述诸穴均每日治疗1次。治疗组在此基础上给予中药六味地黄汤加味，药物组成：熟地黄各20 g，山药、山茱萸各12 g，茯苓、泽泻、牡丹皮各9 g，太子参10 g，枸杞子、知母各12 g，五味子6 g。水煎服，每剂煎2次，共取汁300 ml，混匀后早晚分2次温服。两组均连续治疗4周后观察疗效。

3 观察指标

3.1 实验室检查：治疗前1 d及治疗结束后第2 d抽取两组上午空腹静脉血和早餐后2 h静脉血，以3000 r/min速度离心10 min，分离血清置于-20 ℃冰箱内保存。应用Roche Cobas 6000型全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)，高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbA1c)。酶联免疫法测定空腹胰岛素(FINS)、鸢尾素(Irisin)、人源甘丙肽(GAL)水平，试剂盒购自厦门慧嘉生物科技有限公司。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR= FPG×FINS/22.5。

3.2 胎儿动脉血流检测：治疗前后检测胎儿脐动脉和肾动脉血流动力学参数，并记录收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值(S/D)及阻力指数(RI)。

3.3 妊娠结局：记录两组产妇剖宫产、妊娠期高血压、胎膜早破、产后出血、新生儿窒息、胎儿窘迫、畸形、巨大儿等的发生率，并进行组间比较。

4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差表示，组间、组内比较应用t检验，计数资料以[例(%)]表示，组间比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组血糖指标比较 治疗前两组FPG、2hPG、HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，经过4周的治疗，两组FPG、2hPG、HbA1c均显著降低(P<0.05)。治疗组上述各项血糖指标均低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组治疗前后FPG、2hPG、HbA1c比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2 两组胰岛素相关指标比较 治疗前两组FINS、HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组FINS、HOMA-IR均小于对照组(P<0.05)，两组均小于同组治疗前(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后FINS、HOMA-IR比较(mmol/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组血清Irisin、GAL比较 治疗前两组血清Irisin、GAL水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血清Irisin水平升高(P<0.05)，GAL水平降低(P<0.05)，治疗组血清Irisin水平高于对照组(P<0.05)，GAL水平低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后血清Irisin、GAL比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组胎儿脐动脉、肾动脉血流动力学参数比较治疗前两组胎儿脐动脉、肾动脉S/D、RI差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组脐动脉、肾动脉S/D、RI均低于对照组(P<0.05)；与治疗前比较：治疗组脐动脉、肾动脉S/D、RI均降低，对照组脐动脉S/D、RI降低(P<0.05)，差异均统计学意义。见表4。

表4 两组治疗前后胎儿脐动脉、肾动脉S/D、RI比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

5 两组妊娠结局比较 对照组产妇妊娠期高血压、剖宫产、羊水过多、胎膜早破发生率高于治疗组(P<0.05)，新生儿早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫、高胆红素血症、新生儿低血糖发生率均高于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，见表5、6。

表5 两组孕产妇结局比较[例(%)]

注： 与对照组比较，#P<0.05

表6 两组新生儿结局比较[例(%)]

注： 与对照组比较，#P<0.05

讨 论

传统中医学认为GDM属“妊娠消渴” 的范畴[10]，患者多阴津亏虚、燥热偏盛，同时孕妇肾气、阴血下聚于充任以养胎，加重肾阴亏虚。中医治疗应以益肾滋阴为主。六味地黄汤加味是由六味地黄汤加党参、枸杞子、知母、五味子组成的中药方剂，本方重用熟地黄，可填精益肾，滋补肾阴，配伍山茱萸以补益肝肾，山药以健脾补肺，固肾益精，牡丹皮可清泻肝火，以除骨蒸之热，泽泻可除热渗湿，以祛肾脏之火；茯苓可渗水利湿，以泻肾之浊水；太子参可益气养阴生津，枸杞子可滋补肝肾，益气填精；知母可清热泻火、滋阴，五味子可滋阴生津。全方配伍可滋阴益肾，清热泻火，对妊娠消渴标本兼治。穴位按摩是中医外治的常用治疗手段，是经络、腧穴、推拿理论充分结合起来治疗疾病的方法，有研究表明，适当的穴位按摩具有较好的将血糖作用[11]。肾系穴是经外奇穴，也是治疗糖尿病的常用穴位，胰俞穴按摩有利于疏通胰腺血管，促进胰腺内血液循环，有利于增强胰岛功能，促进胰岛细胞的分泌。中脘穴位居中焦，可沟通上焦、下焦脏器，配合天枢、胃俞按摩可清除胃肠燥火，脾肾、关元可健脾益气；三阴交为足三阴经交会之穴，取之和固肾益精，滋阴降火，足三里可通调三焦之气，并可通经活络、补中益气；阴陵泉属足太阴脾经腧穴，取之可健脾利水，通利三焦[12]。诸穴配伍可调节阴阳气血，倾泻三焦燥热，益气滋阴。本研究发现，疗程结束后治疗组FPG、2hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR改善情况均优于对照组，提示六味地黄汤加味联合穴位按摩可有效调节血糖水平，改善胰岛素抵抗，治疗GDM效果显著。

GDM患者长期高血糖对血管功能产生损伤，使动脉血管的舒缩功能紊乱[13]，容易引起胎盘-胎儿血循环障碍。胎儿脐动脉、肾动脉的血液动力学指标对围产儿结局具有重要的预测价值[14]。本研究发现疗程结束后治疗组脐动脉、肾动脉S/D、RI值改善情况均优于对照组，妊娠结局优于对照组，提示六味地黄汤加味联合穴位按摩有利于改善脐动脉、肾动脉血管收缩状态，增加胎儿的血氧供应，降低了妊娠高血压、胎儿生长受限、新生儿宫内窘迫等不良妊娠结局的发生。GAL是一种参与机体葡萄糖代谢的一种多肽类物质，可影响机体的胰岛素抵抗参与血糖的调节，其血液含量与葡萄糖水平和胰岛素抵抗情况密切相关。Irisin是一种依赖骨骼肌分泌的肌肉因子，可减轻饮食诱导的胰岛素抵抗[15]，与胰岛素抵抗呈负相关，Irisin还可诱导胰岛β细胞再生，改善胰岛功能。本研究发现治疗前两组血清GAL、Irisin差异无统计学意义，治疗后治疗组Irisin水平高于对照组，GAL水平低于对照组，提示中药六味地黄汤加味联合穴位按摩有利于调节血清GAL、Irisin水平，这可能是该联合治疗方案改善胰岛素抵抗、调节血糖的机制所在。