从中土阳明论述强直性脊柱炎*

牛静虎，杨 龙，宋媛媛

西安市中医医院(西安 712018)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种主要影响中轴关节的慢性进行性自身免疫系统疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，早期表现为腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜间、清晨疼痛明显，久坐、久站加重，活动后减轻。随病情进展，脊柱和骶髂关节发生不可逆的骨性融合，脊柱活动受限的同时伴随着疼痛和功能丧失[1]。是临床常见慢性进展性风湿性疾病，其致残率较高[2]，严重影响患者的生活质量。对于本病的治疗，西医多采用非甾体类抗炎药作为一线用药，同时配合激素[3]，虽可缓解症状，但长期服药存在副作用大，耐药率高等问题。中医在本病的治疗中具有疗效稳定、治法灵活，辨证角度多样、经济便利、副作用小等优势[4]。中医学将强制性脊柱炎归属于“骨痹”、“大偻”等范畴[5]，治疗多以“祛风湿、强经络”为基本原则[5-6]。尚有研究者从脾肾角度入手治疗的报道[7-9]，但从阳明经病机变化入手治疗者鲜有报道，据笔者体会，因本病主要症状较突出，若只从主症着手治疗，往往会受先入为主治疗理念的干扰而无法全面把握病机，因此需结合次症，甚至考虑与主症“无关”的症状，并结合舌脉，据此分析各个症状背后的气机变化，灵活用药，提高临床疗效。我们经长期临床观察，AS的综合临床表现与“阳明”的气机变化有诸多契合之处，本文将从阳明的运化、阳明失降，及阳明界面的火热燥等角度论述AS的关系，以期为更全面的辨证施治抛砖引玉。

1 《黄帝内经》对阳明的认识

《素问·至真要大论》曰：“两阳合明故曰明”[10]；阳气盛极显明的状态名阳明[11]。《素问·萎论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主骨而利关节也[10]。”《素问·阳明脉解篇》曰：“阳明者胃脉也，胃者土也……阳明主肉，其脉血气盛[10]。”可见阳明为阳气盛极的状态，根据阴阳相互转化的规律，这种阳气盛极的状态往往会因极生变而向阴的层面发生转换，其多气多血的状态，主润宗筋的功能可濡养全身筋脉，使筋脉屈伸如常，活动自如。而此种濡润功能与其阴阳气机转换是相关联的，正如《素问·六微旨大论》中所说：“阳明之上燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中间阳明”[10]，《素问·至真要大论》曰：“太阴从本……阳明不从标本，从乎中也”[10]，也就是说生理状态下，阳明界面盛极的阳气会发生中化至太阴，而太阴以湿气为主，即阳明、太阴属中土，二者在生理状态下处于燥湿相济的状态，病理状态下则表现为阳明燥热太过，或中化至太阴而湿邪过盛，燥热太过则耗气伤津，津液亏虚，使得筋骨失养而出现疼痛、僵硬，伴随口干、大关节热痛、烦躁、大便干结等症；湿邪过盛，水湿内停不化则出现关节肿胀、身困乏力、食欲不振、大便稀溏等症。

此外，这种病理状态下的燥湿还表现在对胃、脾经络的损伤……《灵枢·经筋》曰：“足太阴之筋，……络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀……其内者，著于脊[12]。”脾脉的经筋与大关节及督脉-脊柱相连，若阳明燥邪太过或者太阴湿气过盛，必将导致关节及督脉津液被耗，失于濡养，或者湿邪流注矛关节及脊柱而导致水肿，活动不利等症。这两种情况均需调燮中土气机，或建中增液润燥，或运脾化湿行气。

2 阳明为多气多血之经

《灵枢·五味》曰：“胃者，五藏六府之海也，水谷皆入于胃，五藏六府皆禀气于胃[12]。”《素问·生气通天论篇》曰：“谨和五味，骨正筋柔……如是则骨气以精”、《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血[10]，”说明中土脾胃做为后天之本，可纳水谷、化五味、生气血、成津液，其阳明胃经气血旺盛，津液充足，所有这些营养物质共同发挥着濡养关节筋骨的作用，也正是因为中土的运化作用，使得筋骨得养，活动如常。在病理状态下阳明的多气多血常表现为两种状态：其一阳明经不足，后天乏源，气血生化不足，津液亏虚，筋骨、关节失养，而出现僵硬、活动不利的症状；其二正因其多气多血，邪入阳明往往化热化燥，出现燥热伤津，津枯液竭的局面，从而导致筋骨失养。然而燥热伤津所致的筋骨失养与阳明不足所致的筋骨失养不同，前者为因实致虚的病机，后者为纯虚的病机，二者在遣方用药方面需要考虑虚实的不同。

3 从气机圆运动认识阳明气机的运行

《素问·阴阳应象大论》曰：“左右着，阴阳之道路也”，人体气机“左升右降[10]，”如环无端。《素问·阴阳离合论篇》中提出：“故三阳之离合也……阳明为阖[10]，”也就是说阳明以气血的收敛、潜藏，气机的承降为主[13]；《圆运动的古中医学》一书提出：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴停”，即脾胃为气机运行之中轴，十二经气各自按照其气机之升降形成外围之如轮的气机运转[14](见图1)。

由图1可见，太阴与阳明居中属土如轴，斡旋着十二经气的升降运动，阳明气机以降为主。这也是李可老中医提出的“阳明之降乃人身最大降机[15]。”中轴之胃阳明之气降，则全身气机得降，中轴之脾太阴之气升，则全身气机得升。气机升降如常，则各脏腑功能可正常发挥而气血化生充足，筋骨肌肉得以濡养。结合六气之升降运动图(图2)，阳明在右，以承降为主(图中右侧实线所示)，阳明降机顺承，则气机可潜降至土下水阴之北方，化生肾精，肾精蒸腾以濡养四肢百骸，同时也为下一次的气机升发储备能量。当阳明不降，气机逆上时(图中粗虚线所示)，将郁阻于南方而化火伤阴(图2)，且阳明气机不降，肾水无以化生，日久肾精亏虚，无法正常发挥肾主骨的生理功能，而导致筋骨萎废不用，从而出现脾肾两虚的病机。此外，阳明降机还可因降机不利而阻于阳明界面(图2细虚线所示)，阳明多气多血，必然后化生火热燥病邪，导致津亏液伤，筋骨脉道失养，并伴有肌肉的萎废不用，此种情况多见于疾病的后期，三阴本气亏虚，中化至阳明界面的因虚至实、虚实夹杂的病机。

可见，无论是阳明气机逆上，或是阳明降机不利，皆可产生火热燥的病理产物。故此，针对此种病机，既需要恢复阳明之顺降，同时兼顾调补肾水，使阳明降、坎水足，也需要滋补肾精，令髓充骨健。

临床中，AS的表现除了主症表现外，尚有诸多的伴随症状，疾病在发展及转归的过程中，外在之象变化较多，着眼于中土阳明的气血变化及气机运动可较为全面的把握整体病机，提高疗效，是值得借鉴的一个思路，以下病案就阳明之变化论治AS进行讨论，以期为临床治疗提供新的辨证思路。

4 典型病例

患者男，39岁,2018年10月20日出诊，强直性脊柱炎病史7年。主诉：腰骶部疼痛、沉困7年。7年来患者腰骶部疼痛，清晨明显，近两年症状逐渐加重，腰胯关节疼痛，僵硬，伴有沉困感，久坐后加重，轻微晨僵，下雨天明显，近半年出现下肢关节胀痛，伴有多汗，以颈、胸部为主，口渴、口黏。大便1次/2～3 d，时干时稀，排解困难，小便可，睡眠差，舌质红，苔黄中部腻，脉滑数。曾于当地按补肾、强筋、健骨原则，口服中药治疗1年，症状无明显改善。

患者病程久，初气为正气虚，本气不足，随病情进展，出现了上半身多汗，口渴、口黏，舌红、苔黄腻、脉滑数等气机热化至阳明界面的变化，中土燥湿不济，而关节沉困，雨天明显，阳明气机不降，肾水不足，致使先后天两本均不足，筋骨失养。故辨证为阳明逆气在上、肾水不足，治则：承降阳明、崇土制水、填补坎水，处方如下：淡竹叶、麦冬、清半夏、乌梅各15 g，石膏(先煎)、熟地、山药、怀牛膝、生晒参各30 g，炙甘草20 g，五味子10 g，紫油桂5 g(后下)。7剂，加水1500 ml,文火煎煮90 min，煮取400 ml，1日内分2次口服，每次200 ml。2018年10月29日二诊：服药后腰骶部疼痛好转约60%，多汗、口渴、口黏消失，下肢关节胀痛如前，活动后昏沉感，舌淡红，苔白稍腻，脉滑。患者腰骶部探讨好转，说明阳明志气逐渐承降，肾气渐充。正气有所恢复，多汗、口渴、口黏消失阳明之燥得以清解，活动后昏沉感，苔白而腻，脉滑，说明中焦燥湿不济，湿邪为著，故此诊淡竹叶、熟地减量，合二妙散，加生薏苡仁、茯苓、泽泻，与原方共奏建中土，清燥热，运脾气，化湿气，协调中焦气机升降之功效。二诊处方如下：紫油桂(后下)、淡竹叶各5 g，石膏(先煎)、黄柏、五味子各10 g，生晒参、山药、怀牛膝、生薏苡仁、茯苓各30 g，苍术、清半夏、熟地、泽泻各15 g，炙甘草20 g，7剂，加水1500 ml,文火煎煮90 min，煮取400 ml，分2 d，每日2次口服，每次100 ml。随访服药至第5剂时腰骶、腰胯关节疼痛缓解80%，双下肢关节胀痛缓解60%，服药期间曾于外地出差3日，劳累后症状未加重，亦无明显疲倦感。2018年11月16日，三诊：方药得效，药中病所，此诊去石膏继服7剂，之后以四君子合六味地黄汤善后。

按：《素问·五运行大论》曰：“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也[10]”。本例患者病久而生虚，阳明气机不降而化生燥热，中土虚而湿邪在中，故出现多汗、口干、大便时干时稀，以竹叶石膏汤凉降阳明，清解燥热，同时取引火汤之意下滋肾水，使阳明承降，坎水充足，津液健旺，筋骨得养。一诊后患者症状较前有明显缓解，说明原本逆上的阳明之气在逐渐恢复正常的降机，水谷之气能够发挥正常的濡润作用，正如《灵枢·决气》中所说：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸[12]”，且肾精也得以正常化生，整体气机的升降运动较服药前有所恢复。活动后昏沉感为中土气虚，阳明无法正常和降，燥湿不济，湿浊上蒙清窍所致。故二诊时在原方基础上加苍术、黄柏、薏苡仁、茯苓、泽泻化湿浊的同时增强中土之气，同时减少淡竹叶、石膏剂量，也缓降阳明之气。患者服药后，症状进一步缓解，服药期间出差及劳累症状未加重，亦无明显疲倦，燥热基本清解后去石膏守方再服1周，后以四君子合六味地黄汤以健脾滋肾，加强先后天两本，使脾胃运化、化生健旺，肾水得以充养，同时恢复中轴升降之常，从而达到濡养筋骨之目的。

本病例患者在治疗中并未拘泥于固有思维，单纯遵循滋补肝肾、祛湿除痹、强健筋骨等原则用药，而是从承降阳明，填补坎水角度入手前方，以恢复患者的阳明降机为主，取得了较好的临床效果。

5 结 语

笔者认为，正如《伤寒论》第184条所说：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”[16]。AS在发展的过程中，化生至中土、阳明界面变生燥、湿是一条主要病机，目前较少有学者关注。通过恢复阳明降机的治疗，打开右降的道路，使阳明降、坎水足，筋骨得以濡润，同时整体气机升降也可因右降顺承而恢复正常，进而使六气各司其职，发挥正常的生理功能，从而达到治疗的目的，不失为一种值得借鉴的思路。