理肺化痰通脉方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究

刘新平，王展儒

1.首都医科大学附属北京中医医院呼吸科(北京 100010)；2.武警第一机动总队医院(石家庄 050800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)常反复发作，呈进行性加重，多存在相对严重的呼吸道症状，常需要住院进行呼吸支持治疗，是导致慢阻肺患者病情持续进展和死亡的重要因素[1-3]，如何对其有效控制一直是临床的难题之一。西医治疗本病多以对症支持治疗为主，如抗感染、氧疗、支气管扩张剂、祛痰药、糖皮质激素、维持内环境稳定、处理并发症等[4]，虽具有一定的疗效，但治疗后容易反复，且随着病程延长而加重。祖国医学对治疗本病有丰富的经验，使用中药、针灸推拿、穴位贴敷等多种干预方法，改善患者生活质量，取得了良好效果[5-6]。本研究探讨理肺化痰通脉方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年9月至2018年9月诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作(痰热瘀肺证)的患者72例，随机分为治疗组和对照组各36例。AECOPD诊断标准采用中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》2013版[7]及《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(2016版GOLD)[8]中的标准；中医证候诊断标准参考中华中医药学会《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》(2011版)[9]的标准。痰热瘀肺证：①咳嗽或喘息气急；②痰多色黄或白黏，咯痰不爽；③发热或口渴喜冷饮；④大便干结；⑤舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或滑数；⑥面色紫暗；⑦唇甲青紫；⑧舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；⑨舌下静脉迂曲、粗乱。具备①、②2项，加③、④、⑤中的2项及⑥、⑦、⑧、⑨中的1项。病例纳入标准：①年龄50～75 岁，COPD病史2年以上，急性加重2次以上；②符合AECOPD (痰热瘀肺证)诊断标准；③患者同意配合试验并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心、肝、肾疾病者；②合并恶性肿瘤、肺结核、肺性脑病、肺间质纤维化者；③合并重度呼吸衰竭的患者(血氧分压PaO2<40 mmHg伴有或不伴有PaCO2>70 mmHg)；④需要气管插管及有创机械通气治疗的危重患者；⑤对治疗药物存在严重的过敏反应者；⑥孕妇及哺乳期妇女。治疗组36例，男19例，女17例；平均年龄(56.35±13.94)岁，平均病程(10.23±7.03)年，慢性阻塞性肺疾病情分级(GOLD):Ⅰ级7例、Ⅱ级 25例、Ⅲ级 4 例，急性发作时间(2.0±0.2) d，急性加重频率(1.9±0.3)次/年。对照组36例，男22例，女14例；平均年龄(58.06±12.23)岁，平均病程(9.98±6.42)年，慢性阻塞性肺疾病病情分级(GOLD):Ⅰ级9例、Ⅱ级24例、Ⅲ级3例，急性发作时间(2.0±0.3) d，急性加重频率(2.0±0.2)次/年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组:予常规西医治疗：吸氧、祛痰止咳、解痉平喘，必要时可使用糖皮质激素，合并感染者根据患者感染情况应用抗生素。

2.2 治疗组：在以上常规西医治疗基础上加服理肺化痰通脉方，处方为:瓜蒌24 g，桑白皮、丹参各15 g，黄芩、法半夏、橘红、浙贝母、杏仁、桃仁、地龙各10 g，茯苓30 g，苏子、桔梗各9 g，生甘草6 g。水煎服，1剂/d，早晚分2次服用。两组总疗程均为10 d。

3 观测指标及评价标准 比较两组患者治疗前后患者COPD评分(mMRC CAT)评分：总分0～40分，其中0～10分为轻微影响,11～20分为中等影响,21～30分为严重影响,31～40分为非常严重影响，分值越高提示对患者影响越严重；六分钟步行实验(6MWD)：要求患者平地尽快行走，以秒表计算6 min内最快步行距离，其中低于150 m者为重度心功能不全，150～425 m者为中度心功能不全，426～550 m者为轻度心功能不全；C反应蛋白(CRP，正常值<10 mg/ml)、肺功能指标包括：1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)(FEV1/FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)百分比(FEV1%pred)和最大通气量(MVV)；临床效果评价：参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中的标准：①临床控制:咳痰、咳嗽、喘息等临床症状与体征均基本消失，并恢复至急性加重期前的水平;②显效:以上临床症状与体征均显著改善，但未能恢复至急性加重期前水平;③有效:以上临床症状及体征显著好转;④无效:以上临床症状及体征均无变化甚至加重。

结 果

1 两组患者治疗前后CAT评分、6MWD、CRP比较 治疗后两组患者的CAT评分低于治疗前(P<0.05)、6MWD大于治疗前(P<0.05)、CRP水平低于治疗前(P<0.05)；治疗后两组组间比较，治疗组CAT评分低于治疗后对照组(P<0.05)、6MWD大于治疗后对照组(P<0.05)、CRP水平低于治疗后对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后CAT评分、6MWD、CRP比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2 两组患者治疗后肺功能指标比较 治疗后两组患者的FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治疗前(P<0.05)；治疗后两组组间比较，治疗后治疗组FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治疗后对照组 (P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 两组患者治疗后临床疗效比较 两组治疗过程中均未出现明显不良反应，治疗组的总有效率达94.4%，高于对照组的86.1%，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

讨 论

慢性阻塞性肺疾病是一种具有呼吸系统症状和气流受限特征的临床常见病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，后期可出现慢性肺源性心脏病、心力衰竭及多系统功能障碍等，严重影响患者的健康和生活质量。目前，其患病率占40岁以上人群的8.2 %，全球已有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，居疾病死亡原因的第四位[11]。现代医学认为 COPD 的发病以多种因子导致的气道、肺实质、肺血管的慢性炎症为特征，并伴有肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱等[12]。AECOPD的治疗以控制感染、祛痰、解痉平喘、通畅呼吸道、纠正缺氧和CO2潴留为基本方法[13]。常使用吸入性β2受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素及抗生素等药物，目前仍存在副作用多、费用偏高、部分患者疗效不理想的问题。

慢性阻塞性肺疾病属于中医学“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”范畴。《金匮要略》中就有“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”及“咳逆短气不得卧，其形如肿”的记载。肺胀的发病机制较为复杂，多因肺气虚损，外邪侵袭，痰浊潴留，内外合邪，肺脏功能失调，宣发肃降无力，气机不畅，以致呼吸困难，肺体胀满，日久则气血凝涩，痰瘀互结，病情缠绵难愈[14]。本病属于本虚标实之证，虚以肺、脾、肾虚损为主，实则以外邪、痰浊、血瘀为主，其急性加重以标实为急，宜急治其标，应及时祛除痰热、湿浊、血瘀等病理因素，快速恢复肺的正常生理功能。血瘀是贯穿AECOPD全程的一个基本病机，瘀血又可影响气血津液输转,致痰浊水饮停留。临床上若单纯从痰热湿浊论治，往往疗效欠佳[15]。正如《血证论》所说:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”。故活血化瘀应为本病的一个重要治法。痰热瘀肺证是AECOPD临床常见的一个证型，即痰热壅肺证兼血瘀[9]。理气宣肺、清热化痰、活血祛瘀为本证主要治疗原则。

本研究中CAT量表、6MWD分别是评价COPD患者生活质量和运动能力的常用指标，治疗后这两个指标明显好转，说明中药联合西医治疗组比对照组能显著改善AECOPD患者的生活质量和运动能力；AECOPD的发病及预后与气道炎症密切相关，CRP是非特异性炎性指标，它升高的程度反应了炎症组织的大小或活动性，实验表明，治疗组比对照组更有助于减轻AECOPD 患者机体的炎性反应，加快炎症消退；FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV是评估COPD 病情严重程度的重要指标，此实验结果说明，治疗组比对照组明显缓解患者通气障碍及肺功能。针对临床症状研究提示，理肺化痰通脉方联合西医治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作(痰热瘀肺证)总有效率达94.4%，临床控制率为47.2%。能显著改善患者肺功能，缓解临床症状，提高运动能力和生活质量，未见不良反应发生，是治疗AECOPD痰热瘀肺证的有效方剂。

理肺化痰通脉方由贝母瓜蒌散合清气化痰丸加减化裁而来。方中瓜蒌、桑白皮、黄芩清热化痰；杏仁、苏子、桔梗、生甘草理肺止咳平喘；法半夏、橘红、茯苓、浙贝母健脾燥湿化痰；丹参、桃仁、地龙活血祛瘀通络。全方共奏宣肺理气、清热化痰、化瘀平喘之功，配伍合理，切中病机。现代药理研究表明：瓜蒌、桑白皮和黄芩都有较强的抗菌抗炎作用，对痢疾杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌及白喉杆菌等均有抑制作用[16]；半夏、浙贝母有镇咳、祛痰和松弛气管平滑肌、抗炎等作用；桔梗含多种皂苷，有镇咳、抗炎和增强免疫力的作用，同时可增加支气管黏膜分泌，使痰液稀释，易于咳出；杏仁、苏子能缓解支气管痉挛、抗氧化、镇咳平喘；地龙有显著的舒张支气管、缓解支气管痉挛作用,所含的蚯蚓纤溶酶能降低血液黏稠度,改善微循环；甘草有抗炎、止咳及缓解支气管痉挛等多种功效。

综上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用理肺化痰通脉方干预，可显著缓解临床症状，降低炎症反应，改善肺功能，提高运动能力和生活质量且治疗不良反应少，安全性好。