凝血功能检查对急性胰腺炎的早期诊断价值

许德英，吴玉丹，胡红霞，王小利，孙真真，常永超

(河南科技大学临床医学院；河南科技大学第一附属医院检验科，河南 洛阳 471003)

胰腺炎分为急性(AP)与慢性(CP)两种，是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，胰腺有水肿、充血或出血、坏死，临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，实验室检查血和尿中淀粉酶含量升高等。AP是比较常见的一种急腹症，其发病率占急腹症的第3～5位，有多种病因存在，如梗阻、血管、酒精、外伤、感染等。临床上根据病变轻重程度分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。MAP又称急性水肿性胰腺炎，可经非手术治愈，占80%；SAP又称急性出血性坏死性胰腺炎，虽仅占10%，但发病急剧，病程凶险，胰腺炎症已非可逆性或自限性，常伴有严重并发症，多需手术治疗，死亡率高。SAP早期表现为胰腺严重微循环障碍、微血栓形成，有资料证明[1]，纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体(d-dimer，D-D)是监测凝血与纤溶系统的重要实验指标。为此，对54例CP、47例MAP、62例SAP和50例健康体检者(NC)的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、FIB和D-D五项凝血指标进行分析，探讨其在胰腺炎中的变化规律，研究其与凝血指标变化的关系及其临床意义。

1 对象和方法

1.1 临床资料

选取的病例均为2016年10月至2018年10月河南科技大学第一附属医院住院患者。

1.1.1 CP组 54例，其中男29例，女25例，年龄25～76岁，其平均年龄(55.8±12.7)岁，以上患者均经询问病史、体检、影像学检查及实验室检查确诊。

1.1.2 AP组 109例，其中男68例，女41例，年龄25～70岁，其平均年龄(46.3±11.3)岁，以上病例均经询问病史、体检、影像学检查及实验室检查确诊，并根据《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]分为MAP47例和SAP62例。

1.1.3 NC组 选取同期我院健康体检者50人，年龄25～65岁，平均年龄(45.8±8.2)岁。体格检查及肝肾功能检查正常，既往无其它系统疾病史。

1.1.4 排除标准 有糖尿病、高血压、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等基础疾病的患者。

1.1.5 伦理学 本研究经医院伦理委员会审核批准，符合医学伦理学标准，所有检测均取得患者或家属的知情同意。

1.2 仪器与试剂

日本积水全自动血凝仪Coapresta 3000及配套使用检测试剂、美国Becton Dicknson公司FACSCalibur流式细胞仪及BD原装藻红蛋白(PE)标记的CD64抗体和配套溶血剂、罗氏公司Cobas 8000全自动生化分析仪及罗氏配套原装试剂、罗氏公司Cobas 8000全自动电化学发光分析仪及罗氏配套原装试剂、Addcare ELISA 400全自动酶标仪及安图免疫试剂盒、磷酸盐缓冲液(PBS)、各试剂配套标准品及质控物。

1.3 样本采集与处理

1.3.1 采血管 本实验所用一次性使用负压采血管(山东奥赛特公司)：血凝管(含抗凝剂0.109 mol/L枸橼酸钠0.2 mL，全血与抗凝剂比例为9∶1)，EDTA-K2抗凝管和促凝管(含促凝剂)。

1.3.2 采血方法 EDTA-K2抗凝管、促凝管和血凝管分别用真空采血法采取空腹静脉血2 mL、2 mL和1.8 mL，充分颠倒混匀，保证采血过程顺利，避免组织损伤导致外源性凝血因子混入血液，影响检测结果；止血带松紧适度，压迫时间<30 min。

1.3.3 样本处理 2000 rpm离心10 min分离血浆和血清，立即上机检测。EDTA-K2抗凝管静脉血标本无需离心。

1.4 凝血五项检测方法

室温2 h内测定PT、APTT、TT、FIB检测指标，系列血凝试剂购于日本积水公司，D-D试剂购于上海太阳生物技术有限公司。全自动血凝仪Coapresta 3000按操作规程进行日常维护与保养，监测质控，定时校准，确保其处于稳定状态。

1.5 炎性因子检测方法

①采用AddcareELISA 400全自动酶标仪，以双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清中TNF-α水平，操作步骤严格按照试剂盒说明。②采用罗氏公司Cobas 8000全自动生化分析仪，以免疫比浊法测定CRP水平，严格按照试剂盒说明进行操作。③采用罗氏公司Cobas 8000全自动电化学发光分析仪，以电化学发光法检测PCT水平，实验过程严格参照操作规程。④采用美国Becton Dicknson公司FACSCalibur流式细胞仪检测CD64表达水平：于EDTA-K2抗凝外周血中加入藻红蛋白(PE)标记的抗鼠CD64抗体，室温避光孵育15 min，溶血后磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤，检测中性粒细胞CD64表达情况并计算荧光强度。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

4组研究对象间性别、年龄、体重比较差异无统计学意义；SAP和MAP组患者病程差异也无统计学意义(均P>0.05)，说明基线资料均衡，具有可比性(见表1)。

表1 各组研究对象一般临床资料资料比较

2.2 正常人与AP患者血凝五项检测结果的比较

与正常人相比，慢性胰腺炎患者的血凝五项检测指标没有明显变化，差异无统计学意义(见图1)。但在急性胰腺炎患者当中，轻症急性胰腺炎患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原和凝血酶时间与正常人的检测结果差异无统计学意义，而D-二聚体与正常人相比有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05，见图1)；重症急性胰腺炎患者的PT、APTT、FIB和TT与正常人相比检测结果的平均水平均有所上升但无显著性差异，而血浆内D-D含量明显升高，检测均值是正常人体内含量的4.5倍(P<0.01，见图1)。

2.3 MAP与SAP患者血凝五项检测结果的比较

在急性胰腺炎患者中，轻症患者和重症患者之间的血凝五项检测结果也有一定程度的变化，重症患者的PT、APTT、FIB和TT比轻症患者升高更为明显，D-D平均检测水平是轻症患者的3.8倍(P<0.01，见图1)。

2.4 四种炎性因子在不同胰腺炎患者检测结果的比较

与健康体检者相比，轻症患者和重症患者之间的四种炎性因子检测结果也有一定程度的变化，SAP组患者的四种炎性因子TNF-α、PCT、CRP和CD64水平最高，其次为MAP组和CP组，差异具有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表2 各组TNF-α、PCT、CRP及CD64表达情况

注：a各组与NC比较(P<0.05)

3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%。其发病机制较为复杂，但确切的发病机制尚未清楚。目前较为公认的三大机制是“胰酶激活胰腺自身消化”、“白细胞过度激活"和“胰腺血液循环障碍”，这三大机制共同刺激促进SAP的发生与发展[3-4]。SAP胰酶的激活使胰腺本身的坏死组织分解后产生血管活性物质，如血管舒缓素、激肽及前列腺素等，加上胰周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降等进一步造成循环功能紊乱及肾脏损害，且坏死毒素中尚有可引起其它脏器如心、肝、肺等功能的损害，这些病变统称为“酶性休克”；SAP早期，病损的胰腺组织还可作为抗原或炎症刺激物，激活巨噬细胞而释放出炎症介质，造成细胞因子风暴和免疫功能紊乱，引起机体过强的炎症反应，而这些炎症因子会打破纤溶和凝血系统动态平衡，使血液呈高凝状态，促使大量微血栓形成，进一步加重胰腺组织病变，如纠正不及时，极易继发全身炎症综合征(SIRS)及多脏器功能衰竭综合症(MODS)，导致患者死亡[5]。

TNF-α主要由血管内皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞合成与分泌[6-7]。以TNF-α、PCT、CRP及CD64等炎症因子的大量释放或表达引起的过度炎症反应综合征，最终可引起机体免疫调节失衡，促进MODS的发生[8-9]。CRP主要在肝脏合成，是人体血清中的非抗体性蛋白质，能激活补体系统，参与T淋巴细胞介导的免疫反应和促进单核巨噬细胞的吞噬作用，机体感染时迅速升高。PCT是近年来常用来反应细菌感染的敏感指标，属于血清降钙素的前体物，损伤越严重升高越显著，持续性升高提示预后不良，故其对胰腺炎患者的病情严重程度判断具有一定价值。CD64属于免疫球蛋白超家族的一员，属于近年来应用于临床早期感染诊断的新指标，主要在树突状细胞、单核细胞和巨噬细胞的表面，机体受感染4～6 h后表达水平可显著升高。本研究发现，MAP组、SAP组血浆PCT、CRP及CD64等炎症因子显著升高，可能是由于机体在感染等致病因子的刺激下，组织因子表达上调，启动内外凝血和补体系统的共同途径，激活各种细胞因子的级联反应，减少控制凝血系统的血栓调节蛋白(TM)在内皮的表达，加剧了炎症和凝血反应的恶性循环[10]。

近年来许多研究证明，胰腺的氧化应激引起的微循环紊乱也是导致胰腺坏死的关键性早期事件[11]，而凝血、纤溶系统参与了这一过程。本研究数据结果表明与NC相比，CP的各项结果均无显著性差异(P>0.05)，而与NC和CP相比，MAP的各项结果均明显增高(P<0.05)，SAP的各项结果均显著增高(P<0.01)；这充分说明了目前临床上常用的检测凝血及纤溶功能的PT、APTT、TT、FIB和D-D这五项指标对AP，尤其是SAP的早期诊断起着积极的作用。

综上所述，胰腺炎时凝血、抗凝血以及纤溶系统的功能紊乱与病情密切相关。本研究亦表明，动态监测AP尤其是SAP的血凝五项指标能够早期判断AP的严重程度，有助于了解SAP患者微循环障碍情况，及早预防MODS和DIC的发生，以降低急性胰腺炎的死亡率，同时可作为急性胰腺炎的辅助诊断、预后监测及临床纠正凝血功能紊乱的有用检测指标。