5例普通型新冠肺炎患者临床诊治分析与病毒核酸追踪

李元军，高非凡，倪 菁，李百远，李春艳，王改莲，王建清

(1.延安大学附属医院；2.延安市第二人民医院，陕西 延安 716000)

2019年12月以来，湖北省武汉市出现大量不明原因肺炎，随着春运高峰，多地出现输入性肺炎。2020年1月7日，中国疾病预防控制中心证实，该疾病由一种新型冠状病毒引起。2020年2月12日，世界卫生组织宣布新型冠状病毒所引发的疾病正式英文名称为：Corona Virus Disease 2019，COVID-19(2019冠状病毒病)，并将该病毒正式命名为SARS-CoV2。根据我国国家卫生健康委员会的最新文件，由新型冠状病毒感染引起的肺炎，暂命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，简称新冠肺炎。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-COVZC45)同源性达85%以上[1]。截止目前(2020年3月8日)新冠肺炎疫情波及全球上百个国家和地区，以亚洲最为严重，我国目前确诊病例达80982例，累计治愈达62915例，累计死亡3173例。本文通过回顾性分析延安市第二人民医院确诊的5例NCP患者临床相关资料，进一步了解疾病，旨在为临床诊治和防控提供更多依据。

1 资料分析

1.1 一般资料

收集延安市第二人民医院2020年1月23日到2月22日确诊住院的5例普通型新型冠状病毒肺炎患者临床资料，出院后每周复查各项指标，回顾性分析患者流行病学、临床症状、实验室检查、CT影像表现及治疗转归(至2020年3月8日)等资料。

1.2 诊断标准及分型

参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》进行新型冠状病毒肺炎的诊断并分型[2]，分为轻型、普通型、重型、危重型。

1.3 实验室检查

新型冠状病毒核酸检测(鼻拭子、咽拭子、血液、肛拭子、粪便)，选用广州达安基因生物科技有限公司的2019新型冠状病毒(2019-nCoV)(ORF1ab/N)核酸检测试剂盒(PCR-荧光探针法)，生产批号为2020014。血常规(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数)、肝功(天门冬氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶)、电解质(血钾、血钠)、血沉、降钙素原(PCT)、凝血系列(D-二聚体、纤维蛋白原、部分活化凝血酶原时间)、C反应蛋白(CRP)、超敏CRP、心肌酶(乳酸脱氢酶、α—羟丁酸脱氢酶)、流感病毒检测核酸及抗原(甲型流感、乙型流感等)，所有病人行胸部CT检查。

2 结果

2.1 流行病学分析

延安市第二人民医院确诊5例NCP患者，男性4例(80%)，女性1例(20%)；年龄在18～60岁，大于40岁的中年患者3例(60%)，青年患者2例(40%)。5名患者均有明确的流行病史，其中4名(80%)有明确的武汉居住史，2名年轻男性(患者1、患者2)为武汉返乡的延安籍大学生，2名中年男性(患者3、患者4)有武汉居住史，1名女性(患者5为患者4的妻子)未去过疫区，因接触返乡的患者4而传染，家中共5人(其余3人于西安住院治疗)确诊新冠肺炎，系家庭聚集性发病。

2.2 临床特征分析

5例NCP患者临床表现以乏力、发热为主要症状，其次有咳嗽、咳痰、咽干、咽痛、胸闷、气短、胸痛、腹泻等症状。首发症状乏力者3例(60%)、发热3例(60%)、咳嗽2例(40%)(见表1)；发热主要为中等热度，热程4～7 d；2例患者出现腹泻症状(40%)，均非首发症状，呈轻度腹泻。

表1 5例NCP患者临床症状

2.3 实验室检查

2.3.1 炎性指标检测 4例患者出现淋巴细胞减低、血沉和C反应蛋白(CRP)增高现象，其中2例于病程中期出现淋巴细胞减低，淋巴细胞最低0.88×109/L；1例出现血小板降低，血小板最低52×109/L；血沉最高120 mm/h，C反应蛋白最高118 mg/L，2例于病程中期出现血沉、C反应蛋白增高。

2.3.2 肝功能指标检测 3例病程中出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨基转移酶(AST)同时升高，1例病人ALT最高达297U/L，AST 81U/L，其中2例于病程中后期出现ALT、AST同时升高。

2.3.3 凝血及电解质检测 2例纤维蛋白原(FIB)增高，最高4.44 g/L；2例FIB减低，最低值1.55 g/L，1例正常；其中1例患者病程前期FIB减低，后期FIB增高，FIB波动于1.55～4.44 g/L。2例出现血钾降低，最低2.95 mmol/L。

表2 5例NCP患者实验室检查结果

2.4 胸部CT检查

5例NCP患者双肺均可见斑片状磨玻璃影，以肺野外带较为多见(见图1A)；其中病变于肺下叶、肺上叶、肺中叶分别占80%、60%、20%，左右肺病变严重程度无明显差别。1例双侧均有胸腔积液。3例于病程后期出现肺部纤维化病灶(图1D)。NCP患者胸部CT表现变化较快，图A为某患者入院第8日胸部CT征象，图B为入院第12日胸部CT变化图，图C为入院第14日胸部CT变化。

2.5 新冠病毒核酸及抗体检测

5例患者核酸检测结果见表3，鼻咽拭子均为阳性(与肺部CT变化规律相关性较强)；血液标本检测均为阴性；肠道标本(肛拭子+粪便)在病程中均可检出，4例呈连续性变化。入院后均多次行新冠病毒核酸检测，包括鼻拭子、咽拭子、血液、肛拭子、粪便检测，并于出院后每周复查，未出现鼻咽拭子复阳现象，但肛拭子、粪便核酸转阴较慢。核酸转阴：其中咽拭子阴转时间波动于7～13天之间，平均阴转时间9天；鼻拭子阴转时间6～13天，平均阴转时间9.4天；肛拭子1例目前仍未转阴，平均阴转时间大于31.25天；粪便核酸检测1例未转阴；肛拭子+粪便联合检测阴转时间波动于23～45天之间，平均阴转时间大于32.6天。血液中IgM抗体有1例一直未测出，5例患者IgG抗体都转为阳性。

表3 新冠病毒核酸检测转阴时间(住院后天数)

2.6 治疗及预后

5例NCP患者均为普通型，治疗及预后见表4。入院均给予中西医结合治疗方案，抗病毒、抗感染、中药制剂等治疗。其中使用奥司他韦3例(60%)，洛匹那韦/利托那韦2例(40%)抗病毒治疗；头孢唑林钠注射剂4例(80%)、左氧氟沙星1例(20%)抗感染治疗；5例(100%)患者均使用了痰热清注射液清热解毒、感咳双清胶囊止咳及抗病毒治疗；使用中药汤剂(清肺排毒汤)3例(60%)、血必净注射液2例(40%)、热炎宁口服液1例(20%)。3例(60%)患者于住院期间出现肝功能异常，给予双环醇等保肝治疗。经治疗5名患者均好转出院，其中3例(60%)患者病程中期(4～18天)出现疾病加重现象，出现加重时间分别为第6、11、12天(平均9.67天)。5例患者住院时间14～23天，平均住院时间16.8天。

表4 5例NCP患者治疗及预后情况

3 讨论

延安市第二人民医院确诊的5例NCP患者均为普通型病例，以男性(均有武汉居住史)多见，据多地区统计NCP患者以男性居多，但并无证据表明男性较为易感，可能与男性社会交流活动多、感染机会多相关。其中3名(60%)中老年，2名(40%)青年患者；3名中老年患者中2名分别合并有高血压、糖尿病等基础疾病。4人有明确的疫区居住史，患者4和患者5是夫妻关系，是家庭聚集性发病。由此提示人群普遍易感，且中老年患者以合并有基础疾病的患者更易发病和加重。

NCP患者以乏力、发热为主要首发症状，其次有咳嗽、咳痰、咽干、咽痛、胸闷、气短、胸痛、腹泻等表现。2019-nCoV可导致多系统受累，以及相关并发症出现，尤其以肝功损害多见，也可见心血管系统受累所致血压明显升高。对于轻型、普通型患者主要以呼吸道症状为主。5例NCP患者实验室检查主要表现为淋巴细胞降低，血沉、C反应蛋白升高，较少出现白细胞、中性粒细胞、降钙素原升高；60%患者出现AST、ALT同时升高，考虑2019-nCoV感染所致多系统受累表现；2例(40%)出现血钾降低，与患者出现腹泻以及饮食欠佳相关，因此对于NCP具有消化道症状的患者应该积极监测电解质变化。

根据延安市5例NCP患者诊治经验，结合我国多地医院存在医护人员感染现象，家庭聚集性发病多见，提示该疾病传染性强，合并基础疾病的中老年患者更为易感和加重，因此对NCP的患者强调“早发现、早隔离、早诊断、早治疗”。新冠肺炎主要以呼吸系统症状为主，但存在部分不典型病例，以其它系统受累症状为首发表现；甚至出现无症状隐性感染者和轻症患者，很容易被患者和医务人员忽视、漏诊，一般靠体检和主动筛查发现。患者4症状就很轻(起初问诊自诉无异常)，因聚集性发病被检查出来，核酸检测阳性，胸部CT只有极少病灶，早期其它实验室检查无明显异常。这种隐性感染者和轻症患者更容易导致二代、三代感染，其自身病情也可能出现演变加重(患者4后期出现发热、指标异常)，使得疫情的防控更为艰难，因此临床中需要反复、多次检测以及详细询问患者的流行病学史，结合胸部CT及其它实验室检查，作出初步临床诊断，进行早隔离、早治疗。

胸部CT均可见典型的双肺斑片状磨玻璃影，好发于肺外带，双肺下叶多见，病变严重程度双肺无明显差别。60%的患者于病程中期出现胸部CT影像学表现加重，随着病情的进展，胸部CT征象变化较快；60%于病程中、后期出现肺部纤维化病灶，给予活血化瘀中药制剂和吡非尼酮干预，恢复较好。所以要密切观察病情变化、及时调整治疗方案，短期(建议3天左右)复查胸部CT。

新型冠状病毒核酸检测为NCP的确诊金标准之一，我院5例NCP患者鼻拭子、咽拭子、肛拭子、粪便核酸阴转时间分别为9.4 d、9 d、>31.25 d、>34 d，血液核酸检测均为阴性。由数据可知肛拭子、粪便核酸转阴呈明显滞后现象，因国家诊疗方案的出院标准以呼吸道标本的核酸转阴为依据，故而不影响患者出院，我们发现出院居家隔离的患者，虽然持续2～4周肛拭子、粪便核酸阳性，但无胃肠道相关症状，且其同住的家人未出现感染和发病。2例患者病程早期有轻度腹泻，其胸部CT病灶恢复较快，且肛拭子+粪便核酸转阴较快(23天、27天)，因中医理论有“肺与大肠相表里”，考虑可能存在“肠道排毒”机制，推测单纯肠道标本中新冠病毒核酸检测阳性对本人机体可能损害不大，因观察病例少，有待进一步大样本验证。

据报道鼻、咽拭子核酸检测阳性率约30%～50%[3]，可能与标本的合格率、病毒载量、试剂盒灵敏度等均有关系。鼻咽拭子操作简单、标本易得、采样相对稳定可靠，是目前新冠病毒核酸检测最常用的采样方法和最主要的确诊样本来源，因此为提高阳性率，临床上强调反复、多次、多部位取材检测，以减少漏诊。对鼻咽拭子核酸检测阴性的疑似病例可适当延长隔离期和观察期以避免漏诊和病情传播，同时可检测血清抗体IgM、IgG，作为一种补充检测手段，以提高诊断效率，指导临床治疗和防控。我院4例患者血液IgM抗体阳性，1例患者血液IgM抗体在住院后检测始终呈阴性，5例IgG抗体最后均转阳性。

目前新冠肺炎暂无特效治疗药物和有效疫苗。5例患者采用中西医结合方案给于抗病毒、抗感染等治疗，患者均达到出院标准后酌情办理出院，住院时间14～23天，平均住院16.8天。其中3例患者病程中期出现疾病无诱因突然加重，排除继发感染，继续加强中医药治疗方案后均好转。这是该病的一种特殊现象，处理不当容易恶化，会转变为重症、甚至危重症，被很多专家和学者描述为“诡异”，主要表现为原有症状加重或新发症状，以及胸部CT出现病灶扩大、增多或密度变实等加重改变。故应在整个病程中密切监测病情变化，谨慎用药，遇到病情异常变化时注意与药物不良反应、二重感染、并发症等鉴别，酌情调整治疗方案。

在NCP的治疗中合理使用抗生素，可缩短病程，避免肺部真菌感染和肠道菌群失调，建议早期尽量不用二、三代头孢菌素及更高级别的抗生素，尽量少用糖皮质激素。对合并有消化道症状的患者应积极检测电解质变化，适当使用肠道菌群调节药物。中成药的使用可明显改善症状以及缩短病程，建议辩证施治，酌情调整、合理应用；或请中医会诊给予中药汤剂口服益处更多。

针对于NCP的治疗，我国《诊疗方案》推荐的治疗方法更新较快，目前仍处于探索阶段，因此要求临床工作者在遵循规范的基础上结合当地疫情实际，积极探索有效、合理的治疗方案。新冠病毒核酸检测中，相比较肛拭子、粪便核酸转阴效率和时间存在明显滞后现象，而且出院后鼻咽拭子又有一定比例复阳现象，故按目前标准出院后建议至少居家隔离14天，并每周复查新冠病毒核酸检测，直至全部转阴。本研究数据量较小，存在一定局限性，有待于更多数据支持验证。