应用不同药物预防子宫内膜息肉切除术后复发的临床研究

★ 林远雄（惠州市惠城区水口人民医院 广东 惠州 516001）

子宫内膜息肉是临床较为常见的妇科子宫内膜病变性疾病，该病是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节，临床主要表现为子宫异常出血、经量增多、经期延长和月经不规律等症状。宫腔镜下息肉电切术是治疗该病的最有效方式，其临床疗效也得到临床的广泛认可，因此宫腔镜电切术成为治疗子宫内膜息肉的“金标准”，但术后复发仍成为该病临床治疗急需解决的棘手问题，术后复发与炎症疾病、雌激素水平过高、内分泌紊乱等有密切关系，虽然术后复发的具体原因尚不明确，但术后应用孕激素能显著降低术后复发率［1］，这主要源于孕激素能促使子宫内膜生长转化为分泌期，从而有效抑制术后子宫内膜的过度增生和生长，为探寻不同孕激素在预防术后复发中的应用效果，本文将四种孕激素药物应用于临床中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2017 年1 月—2019 年1 月共收治了160 例子宫内膜息肉患者，患者年龄在24～43岁之间，所有患者入院后均行宫腔镜切除术治疗。

1.1.1 入选标准 ①经宫腔镜、腹部超声及病理学检查确诊为子宫内膜息肉者；②患者精神状态和认知水平正常，且都自愿配合本文研究和调查；③患者近期无生育需求者，本次手术都为首次宫腔镜手术。

1.1.2 排除标准 ①入院前6 个月内使用激素类药物，或是6 个月内做过流产刮宫术手术者；②入院前发现子宫肌瘤、子宫内膜癌等严重子宫器质性恶性病变，患者出现肝肾功能不全等禁用孕激素药物者；③患有凝血功能障碍、血栓性疾病或是恶性肿瘤者。

1.1.3 子宫内膜息肉诊断标准 ①患者入院后妇科检查显示子宫偏大，部分患者在子宫口可见赘生物，超声检查可见子宫病灶周围有强回声。②宫腔镜下直视检查可见息肉，且部分息肉表面合并有感染或出血。③患者临床表现为子宫不规则出血，腹痛和白带异常等症状。

1.1.4 分组 本文采用前瞻性随机对照研究方法，随机选择2017 年1 月—2019 年6 月我院收治的160 例子宫内膜息肉患者作为研究对象，按照数字表随机分组发将160 例患者分为四组，四组患者分别给予不同预防性用药，四组患者均自愿参加本次实验，且签署知情同意书，本次实验经我院伦理委员会批准实施。Ⅰ组（屈螺酮炔雌醇）患者40 例，平均年龄（31.2±2.4）岁，孕次在1～4 次之间，平均孕次（2.4±0.5）次，病程在4～13 个月之间，平均病程（7.5±1.2）月，产次在1～3 次之间，平均产次（1.9±0.5）次，单发息肉31 例，多发息肉9 例，病灶直径在0.5～4.7cm 之间，平均直径（2.63±0.38）cm，临床表现为经期延长者12 例，月经紊乱者8 例，经量增多者20 例。Ⅱ组（地屈孕酮） 患者40 例，平均年龄（30.9±2.7）岁，孕次在1～3 次之间，平均孕次（2.1±0.7）次，病程在5～16 个月之间，平均病程（7.2±1.6）月，产次在1～3 次之间，平均产次（1.8±0.6）次，单发息肉30 例，多发息肉10 例，病灶直径在0.4～4.9cm 之间，平均直径（2.51±0.44）cm，临床表现为经期延长者11 例，月经紊乱者7 例，经量增多者22例。Ⅲ组（左炔诺孕酮宫内缓释系统）患者40 例，平均年龄（32.1±2.1）岁，孕次在1～5次之间，平均孕次（2.5±0.4）次，病程在2～17 个月之间，平均病程（7.8±0.8）月，产次在1～4 次之间，平均产次（2.2±0.6）次，单发息肉28 例，多发息肉12 例，病灶直径在0.7～4.2cm 之间，平均直径（2.41±0.35）cm，临床表现为经期延长者10例，月经紊乱者9 例，经量增多者21 例。Ⅳ组（安宫黄体酮）患者40 例，平均年龄（33.6±1.9）岁，孕次在1～3 次之间，平均孕次（1.9±0.8）次，病程在7～15 个月之间，平均病程（6.9±1.7）月，产次在1～4 次之间，平均产次（2.2±0.6）次，单发息肉30 例，多发息肉10 例，病灶直径在0.4～5.3cm之间，平均直径（2.77±0.31）cm，临床表现为经期延长者13例，月经紊乱者7例，经量增多者20例。四组患者基础资料的比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 四组患者均于患者月经干净5～7d后行宫腔镜下电切术治疗，麻醉方式为硬脊膜外麻醉，患者取膀胱截石位，术前常规进行外阴、阴道和宫颈部位进行消毒，采用宫腔镜持续灌洗宫腔部位，灌洗液为5%的葡萄糖注射液，灌洗完成后通过宫腔镜观察宫腔内病灶部位和病情，单发性小息肉直接电切除，多发性较大息肉分次切除或实施清宫术，术后观察有无残留，常规进行电凝止血和抗感染治疗［2］。Ⅰ组患者术后2d 口服屈螺酮炔雌醇片（每片含屈螺酮3mg 和炔雌醇0.03mg），单次口服1 片，1 次/d，3 周为1 个疗程，治疗1 个疗程后停止服药1 周，待月经第5d 后再次服药，连续治疗3 个疗程［3］。Ⅱ组患者术后口服地屈孕酮片，单次口服剂量为10mg，2 次/d，8 周为1 个疗程，连续服药3 个疗程。Ⅲ组患者术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后常规抗感染治疗3d 后即可放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，放置前探查宫腔深度，宫腔深度一般为8cm 左右，放置完成后通过B超检查放置位置是否正确［4］。Ⅳ组患者术后口服安宫黄体酮片，单次口服剂量为2mg，3 次/d，3周为1 个疗程，连续服药3 个疗程。

1.3 观察指标 观察四组患者术后子宫内膜厚度、月经转归情况、用药依从性、不良反应发生率及复发情况。分别于术前、术后3 月、6 月、12 月，采用阴道B 超检测四组患者的子宫内膜厚度，采用月经失血图（PBAC）计算四组患者的月经量，同时观察四组患者的月经周期和月经改善情况，治疗后月经量减少或正常视为月经改善［5］。随访12 个月，采用阴道B 超检查四组患者子宫内有无异常回声，发现异常回声即可进一步行宫腔镜或病理学诊断有无复发［6］。四组患者治疗期间用药依从性采用自制问卷表进行调查，问卷内容包括有无忘记服药、有无自主减少用药量和频率、自主症状减轻有无停止服药、出门有无随身携带药物、是否觉得坚持按时按量服药困难等，根据问卷调查结果将用药依从性分为依从和不依从。四组患者治疗期间常见的不良反应包括恶心呕吐、子宫出血、宫腔粘连、过度水化综合征、头痛、乳房胀痛、感染等，通过比较四组患者不良反应发生率，评价临床治疗用药的安全性。

1.4 统计学方法 本文实验所得数据使用SPSS16.0分析，所得数据为计数资料使用x2检验，所得数据为计量资料先进行F 检验，计算两组样本标准偏差的平方比值（F=S2/S2），当F 值小于F表可判断两组数据之间的方差齐性，两组之间数据无显著差异即可进行t检验，当统计值P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度和复发率比较 术后随访12 个月，四组患者的子宫内膜厚度先采用F 检验，四组样本S2 的比值小于F表，四组样本数据之间的方差齐性。四组样本数据进一步进行t 检验，检验结果显示，Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗后子宫内膜厚度低于Ⅲ组和Ⅳ组，组间比较差异显著（P＜0.05），见表1。术后12 个月，Ⅰ组患者复发1 例，复发率为2.5%（1/40），Ⅱ组患者复发2 例，复发率为5.0%（2/40），Ⅲ组患者复发5 例，复发率为12.5%（5/40），Ⅳ组患者复发7 例，复发率为17.5%（7/40），Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗后复发率都低于Ⅲ组和Ⅳ组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 四组患者术后子宫内膜厚度比较（，n=40） mm

表1 四组患者术后子宫内膜厚度比较（，n=40） mm

注：Ⅰ组与Ⅲ组和Ⅳ组比较，*P＜0.05；Ⅱ组与Ⅲ组和Ⅳ组比较，#P＜0.05。

组别 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月Ⅰ组（屈螺酮炔雌醇） 10.23±1.76 7.58±1.94* 5.32±1.26* 4.51±0.42*Ⅱ组（地屈孕酮） 10.98±2.15 7.83±1.69# 5.16±1.87# 4.87±0.45#Ⅲ组（左炔诺孕酮宫内缓释系统） 10.45±2.29 9.02±2.49 8.45±1.84 7.83±1.61Ⅳ组（安宫黄体酮） 11.02±1.93 9.34±1.87 8.41±1.95 7.95±1.52

2.2 四组患者治疗后月经转归情况比较 四组患者的治疗后PBAC 评分先采用F 检验，四组样本S2的比值小于F表，四组样本数据之间的方差齐性。四组样本PBAC 评分进一步进行t检验，检验结果显示，Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗后PBAC 评分低于Ⅲ组和Ⅳ组，组间差异比较具有统计学意义（P＜0.05），见表2。Ⅰ组月经周期为（4.1±0.4）d，月经量正常或减少者36 例，比例为90.0%（36/40），Ⅱ组月经周期为（3.9±0.7）d，月经量正常或减少者38 例，比例为95.0%（38/40），Ⅲ组月经周期为（5.9±0.8）d，月经量正常或减少者32 例，比例为80.0%（32/40），Ⅳ组月经周期为（6.1±0.5）d，月经量正常或减少者30 例，比例为75.0%（30/40），Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗后月经周期和改善情况都优于Ⅲ组和Ⅳ组，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 四组患者术后PBAC评分比较（，n=40） 分

表2 四组患者术后PBAC评分比较（，n=40） 分

注：Ⅰ组与Ⅲ组和Ⅳ组比较，*P＜0.05；Ⅱ组与Ⅲ组和Ⅳ组比较，#P＜0.05。

组别 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月Ⅰ组（屈螺酮炔雌醇） 122.5±11.1 91.6±5.3* 63.7±3.4* 35.2±3.5*Ⅱ组（地屈孕酮） 123.9±11.9 89.8±4.5# 61.9±4.2# 39.1±2.7#Ⅲ组（左炔诺孕酮宫内缓释系统） 124.3±10.7 110.5±10.4 90.2±6.2 59.3±4.8Ⅳ组（安宫黄体酮） 120.8±12.3 108.7±11.6 89.7±5.9 61.4±4.7

2.3 四组患者治疗安全性及用药依从性比较 Ⅰ组用药完全依从患者39 例，完全依从率为97.5%（39/40），Ⅱ组用药完全依从患者40 例，完全依从率为100.0%（40/40），Ⅲ组用药完全依从患者38 例，完全依从率为95.0%（38/40），Ⅳ组用药完全依从患者40 例，完全依从率为100.0%（40/40），四组患者用药依从性无显著差异（P＞0.05）。四组患者的不良反应发生率无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 四组患者不良反应发生率比较（n=40）

3 讨论

子宫内膜息肉是妇科较为常见的子宫内膜病变，其临床表现为良性结节组织突出于子宫内膜表明，可引起阴道规则出血、经期延长、月经过多等临床症状。子宫内膜息肉的具体发病机制不明确，宫腔镜下切除术是治疗该病的最有效方式，但息肉切除术后复发率较高，因此预防复发成为治疗该病的研究重点，现代病理学研究显示，术后复发与慢性炎症、内分泌紊乱、雌激素刺激、长期口服他莫昔芬或子宫内膜异位症等众多因素有关，也有研究证实，术后复发与某种染色体基因突变有关［7］。无论何种因素引起术后复发，雌孕激素在术后复发中扮演了重要的角色，雌激素会引发子宫内膜上皮细胞增生，而孕激素会促进子宫内膜向分泌期转变，从而产生对抗雌激素作用，一旦体内雌孕激素分泌调控机制失衡时，体内的雌激素分泌过多，孕激素分泌量降低时，子宫内膜就会异常增殖形成息肉。正常情况下，雌孕激素是由卵巢分泌，为预防体内雌孕激素分泌调控机制失衡引起的术后复发，可在术后预防性给予孕激素，通过外源性补充孕激素方式对抗体内雌激素过高，促使子宫内膜生长转化为分泌期，抑制子宫内膜的生长及过度增生，降低子宫内膜息肉的复发率［8］。

为探寻不同孕激素在预防术后复发中的应用效果，本文将四种较为常用的孕激素应用临床中，实验结果显示，屈螺酮炔雌醇组（Ⅰ组）和屈孕酮组（Ⅱ组）患者治疗后子宫内膜厚度明显更低，且Ⅰ组和Ⅱ组患者的术后复发率低于安宫黄体酮组（Ⅲ组）和左炔诺孕酮宫内缓释系统（Ⅳ组），Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗后体内孕激素水平的改善有助于促进患者月经转归，因此Ⅰ组和Ⅱ组患者月经失血图（PBAC）评分低于Ⅲ组和Ⅳ组患者，月经正常患者比例高于Ⅲ组和Ⅳ组患者，屈螺酮炔雌醇组和屈孕酮组患者之所以能获得较为良好的效果，源于屈螺酮炔雌醇为屈螺酮和炔雌醇的复方制剂，屈螺酮的药理和生化性能与天然孕激素基本相似，是一种较为安全、低毒和高效的新型人工合成孕激素，而且没有雌激素、雄激素或糖皮质激素样生物作用，炔雌醇的生物作用与使用剂量相关，小剂量会刺激性腺激素分泌，而大剂量则会抑制卵巢分泌性激素，降低体内雌激素水平，从而提高体内孕激素相对水平［9］。屈孕酮也是一种人工合成的新型口服孕激素，其通过补充内源性孕激素不足，促使子宫内膜完全进入分泌相，而且同屈螺酮炔雌醇一样无雌激素和雄激素样作用［10］。综上所述，术后口服屈螺酮炔雌醇和地屈孕酮能有效抑制子宫内膜过度增殖，促使子宫内膜生长转化为分泌期，从而显著降低术后复发率。