小柴胡汤加减联合中药烫熨治疗阳微结便秘型肠易激综合征30 例

★ 章浩军 曾萍 刘启华（.龙岩市中医院 福建 龙岩 364000；.福建中医药大学 福州 350000）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床中常见的一种功能性肠病，其临床主要表现为反复腹痛或者腹部不适，可伴随着大便性状或习惯的异常改变，但通常无器质性病变。IBS 在欧美国家成人发病率为10%～20%，在我国为10%左右，且有逐年上升趋势［1］。便秘型肠易激综合征（IBS-C）为IBS 中的一个亚型，患者除腹痈或腹部不适外，还表现为不同程度的便秘。本病虽非恶性病变，但便秘反复发作亦可引发直肠、肛周疾病，且严重影响患者的生活质量，故积极寻求本病的有效治疗方法具有重要意义。中医学无IBS-C 病名，现代医家多将其归属于“便秘病”的范畴。《伤寒来苏集》中有言：“大便硬谓之结，脉浮数能食曰阳结，脉沉迟不能食曰阴结。”故而便秘病又可称之为“结”，章浩军教授从“结”入手，运用六经辨证结合其多年实践经验，将便秘病分为“阳明阳结”“少阳阳微结”“太阴阴结”“少阴纯阴结”四大病证进行论治。本研究系福建省中医药科研课题——“从‘结’论治便秘型肠易激综合征临床研究”之子课题，选取临床中辨证为阳微结证的IBS-C 患者作为观察对象，运用经方小柴胡汤加减联合中药烫熨治疗，并与口服西药乳果糖口服溶液治疗作对照［2］，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月31 日—2019年1 月1 日在福建省龙岩市中医院门诊就诊的明确诊断为太阴阴结证IBS-C 患者60 例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各30 例。两组在性别分布、年龄、病程等基线资料比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较（n=30）

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《肠易激综合征中医专家共诊疗识意见》中的罗马IV 诊断标准［3］：（1）IBS 典型的临床表现为反复发作的腹痛，诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月每周发作至少1d，伴有以下2 项或2 项以上：①与排便有关；②发作时伴有排便频率的改变；③发作时伴有大便性状（外观）的改变；（2）支持IBS-D 诊断症状：①排便频次异常，每日排便＞3 次；②粪便性状异常：至少25%的排便为 Bristol 6-7 型，且Bristol 1-2 型的排便小于25%；（3）经肠镜检查无器质性改变。

中医证候诊断标准：参照2017 年发布的《肠易激综合征中医专家诊疗共识意见》［3］和章浩军独著的《六经辨治脾胃病》［4］拟定：主症：（1）大便干结，排出困难；（2）腹胀或腹痛；（3）口苦。次症：（1）胸胁苦满；（2）但头汗出；（3）喜善太息；（4）口干；（5）舌淡红，苔薄黄；（6）脉弦。符合所有主症加上次症 2 项及以上，舌脉基本符合者，即可诊断。

1.3 纳入标准 （1）同时符合西医IBS-C 和中医阳微结便秘的诊断标准；（2）入组前未接受其他针对本病的治疗，或接受过但停止治疗时间超过1 个月；（3）年龄在 18 ～70 岁周岁；（4）具有小学以上的文化程度；（5）自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 （1）不符合上述西医诊断标准或中医症候诊断标准；（2）有可影响肠道转运的胃肠道器质性疾病者或合并其他系统严重原发性疾病、肿瘤及精神病患者；（3）准备生育者或妊娠、哺乳期的妇女；（4）入选前 3 个月内参加过其他临床试验的患者；（5）近 2 周内服用其它影响药物有效性及安全性判定的药物及采取综合治理者。

1.5 治疗方法 （1）观察组：①予中药煎剂小柴胡汤加减，方药组成：柴胡 10g、黄芩10g、姜半夏10g、党参10g、芍药20g、枳实10g、甘草6g、生姜10g、大枣10g。中药饮片购自龙岩市中医院中药房（由江西青春康源中药饮片有限公司生产），每日1 剂，由龙岩市中医院煎药室中药煎药机统一煎煮并分装成 200 mL 的袋装中药汤剂 2 袋，每次1 袋，每日2 次，分早晚温服。②中药烫熨治疗。将选定的药物（大黄、香附、川楝子、枳实）研成粗末，装入布袋，旺火蒸热取出，乘热放在选定部位烫熨（阳陵泉、期门穴），每日1 次，每次 20～30min，治疗4 周。

（2）对照组：予乳果糖口服液（Abbott Healthcare Products B.V.生产，进口准字 H20171057），每次10mL，口服，每日3 次，治疗4 周。

1.6 主要观察指标及疗效评定

1.6.1 中医证候疗效评定标准 参照2002 年郑筱萸编写的《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准：中医症状量化分级，主症按症状重、中、轻、无分别记分6 分、4 分、2 分、0 分；次症则分别记分3 分、2 分、1 分、0 分；症状积分之和为中医证候总积分。）评估疗效：采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%；共分为以下四级：（1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；（2）显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。（3）有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。（4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.6.2 IBS-SSS 评 分 评 价［3］IBS-SSS 量 表 总 分

=腹痛程度积分＋腹痛频率积分＋腹胀程度积分＋排便满意度积分＋对生活的影响积分，每项分值均为0～100 分，总积分为500 分，其中腹痛频率积分的计算方法：腹痛频率积分=实际腹痛天数/14x100；

1.7 统计方法 采用 SPSS 20.0 统计分析软件，等级资料采用秩和检验，计数资料无序采用χ2检验，有序采用秩和检验，计量资料采用t检验或秩和检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效评定 治疗4 周后观察组的痊愈、显效、有效、无效及总有效与对照组比较，经秩和检验和卡方检验，P均＜0.05。见表2。

表2 两组治疗4周后中医证候疗效比较（n=30）例（%）

2.2 中医证候总积分比较 经秩和检验，治疗前两组证候积分无明显差异（P＞0.05）；治疗4 周后，两组均可降低中医证候总积分（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）；停药1 月后，观察组积分明显低于对照组，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后及停药1个月后中医证候总积分比较（，n=30） 分

表3 两组治疗前后及停药1个月后中医证候总积分比较（，n=30） 分

注：治疗前与对照组比较，★P＞0.05；治疗后与同组治疗前比较，△P＜0.05；治疗后与对照组比较，●P＜0.05；停药1个月后与对照组比较，■P＜0.05。

组别 治疗前 治疗4 周后 停药1 个月后观察组 18.63±2.48★ 5.13±3.82△● 10.26±2.78■对照组 19.10±2.89 9.80±4.00△ 13.76±3.29

2.3 两组治疗前后IBS-SSS 评分比较 经秩和检验，治疗前两组积分无统计学差异（P＞0.05）；两组治疗后评分均较治疗前明显降低（P＜0.01）；治疗4 周后及停药1 个月后，观察组评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后IBS-SSS评分比较（，n=30）分

表4 两组治疗前后IBS-SSS评分比较（，n=30）分

注：治疗前与对照组比较，★P＞0.05；治疗后与同组治疗前比较，△P＜0.05；治疗4周后与对照组比较，●P＜0.05； 停药1个月后与对照组比较，■P＜0.05。

组别 治疗前 治疗4 周后 停药1 个月后 观察组 257.50±19.86★ 100.20±39.12△● 145±30.78■对照组 266.23±19.56 122.73±42.71△ 162±35.65

3 讨论

现代医学对于IBS-C 的病因和发病机制目前尚未完全阐明，近年来相关医学研究结果显示IBS-D 的发病与患者的胃肠动力异常、内脏感知异常、肠道免疫及炎性反应、肠道菌群的失调、脑-肠轴失调等均有关联，当前普遍认为是上述几种发病机制共同作用所致，而且越来越多学者认为心理因素与本病的发生有密切的关联。现代医学对于IBS-C 的治疗多以导泻、调节肠道菌群、促进胃肠动力为主，然而易出现电解质紊乱、停药后反复发作、远期疗效欠佳等问题。随着现代人的生活节奏加快，来自工作生活等各方面的压力增大及饮食不规律等多种社会心理因素的增多，IBS-C 的发病率也逐渐增加。

根据IBS-C 的临床表现，当将其归属于中医学“便秘”范畴。《伤寒论》第148 条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大变硬，脉细者，此为阳微结……此为半在里，半在外也……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”首次提出了便秘从“结”论治的观点。根据以上条文可知，阳微结其“结”于半表半里，当属少阳。《黄帝内经》中将少阳喻为一阳，其乃弱阳也，本身阳气较弱，容易受损。《素问》曰：“少阳为枢。”少阳在半表半里之间，是阳气升降出入的枢轴，若少阳受郁，一则阳气输布失常，阴寒内结，阳不化气，气虚不运，二则气郁化火，虚火上扰，火热伤津，无水行舟，这两种病机的转化最终都会出现糟粕内结的表现。阳微结之“结”有两层含义，其一指大便秘结，其二指少阳气机抑郁不伸；之所以言阳微，意指邪结程度尚轻，有别于“阳结”之热结阳明。其病机总属少阳枢机不利。

对于阳微结便秘的治疗，当以和解少阳、畅达气机为主。《伤寒论》第148 条中提到，阳微结可与小柴胡汤治之。小柴胡汤为和解少阳之常用方，方中柴胡味苦微寒升阳达表；黄芩苦寒泄火存阴；半夏辛温，与黄芩相伍，辛开苦降，则热不易入传阳明；白芍苦酸微寒，可抑阳敛阴；枳实辛苦温，可行气导滞；党参、甘草、生姜、大枣可益气和中。全方共奏疏利少阳，和畅气机之功，从而“得屎而解”，达到治疗阳微结便秘的目的。

中药烫熨疗法可疏通经络，理气止痛。本研究的中药烫熨方中，大黄可清热泻火，攻下积滞，且其外用又不伤正；香附可疏肝解郁，理气宽中；川楝子可疏泄肝热，行气止痛，治气郁而有热者尤宜；枳实可下气破结；诸药相伍可起疏利少阳，行气止痛之效。《灵枢》曰：“邪在腑，取之合”“胆病者，善太息、口苦……取阳陵泉。”阳陵泉为足少阳胆经之合穴，可通调气机；胆附于肝，两者均以疏泄为常，生理上相互联系，在病理上亦相互影响，故治疗少阳经的病证，亦可取肝经之穴，而期门为足厥阴肝经之募穴，可疏肝理气。通过上述中药烫熨方局部应用于阳陵泉及期门穴可加强疏肝利胆、调达气机之效。

本研究观察结果表明小柴胡汤加减联合中药烫熨治疗阳微结IBS-C 具有显著疗效，且远期疗效更好，无明显不良反应。运用六经辨证从“结”来论治便秘，有别于目前大部分临床及教学对于便秘病的辨证思维，可为IBS-C 提供一种新的中医辨治思路。