针刀配合推拿治疗下后锯肌损伤的临床疗效观察

★ 林达（福建省福州市按摩医院 福州 350001）

痛药针对本病疗效一般，且长期服用副作用显著。笔者所在医院运用中医传统推拿手法配合针刀松解术治疗下后锯肌损伤，取得较好疗效，且不论新旧损伤均可运用，特报导如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 选用《针刀医学临床诊疗与操作规范》［1］中下后锯肌损伤的诊断标准：①患者有剧烈运动、突然转身、弯腰等急性运动损伤史。②突发性下肋部及腰背部剧烈疼痛，疼痛在呼气时明显加重，甚至出现强迫性气短。③脊柱向患侧弯曲，患者不敢转身。④查体：下2 胸椎棘突及上2 腰椎棘突压痛，下4 肋骨背侧压痛，在患侧胸腰部可触及条索状肿块。⑤X 线诊断及实验室检查无异常。

1.2 鉴别诊断 本病应与下列疾病相鉴别：①菱形肌损伤：突发后胸背部疼痛，疼痛多位于患侧肩胛骨内侧缘及脊柱外侧缘，被动上举患侧上肢可加重；②急性腰扭伤：多因腰部突然闪扭致腰部肌肉、筋膜及韧带的急性损伤，临床表现为腰部一侧或双侧剧烈疼痛，活动受限，可出现翻身困难，咳嗽或喷嚏时加重，但疼痛一般不影响呼吸运动，且疼痛多集中在腰骶部；③带状疱疹性神经痛：表现为无明显诱因出现的沿肋间神经分布的丘疹样水泡样皮肤病变，在皮肤病变区域伴随出现针刺样刀割样疼痛，疼痛不因体位改变而诱发或加重，且疼痛不影响呼吸功能。

1.3 一般资料 选取本院骨伤科门诊于2016 年1月—2018 年12 月期间收治的下后锯肌损伤患者88 例，其中女性32 例（占比36.36%），男性56 例（占比63.64%），年龄分布范围在14～70 岁之间，平均年龄37.5 岁，平均病程14.8d。采用随机数字分法将上述88 例病例随机分成两组，即对照组和观察组，两组各有44 例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）

表1 对照组和观察组临床资料对比（n=44）

2 治疗方法

2.1 对照组 给予口服布洛芬缓释胶囊（芬必得，中美天津史克制药有限公司，注册证号：国药准字H20013062），每次一粒（400mg），每日早晚各1次饭后服用，连续服药2 周。

2.2 观察组

2.2.1 推拿治疗 患者俯卧位，医者先使用滚法、揉法作用于下胸背部及上腰部棘突及椎旁两侧肌肉约5min，以达到舒筋活络、解除肌肉痉挛的目的；再以两手大鱼际肌自下胸部棘突及上腰部棘突为中心向上斜45°方向两侧分推隆起的下后锯肌肌腹直至肋骨缘，自上而下反复操作数次，并间断按揉胸背部压痛点及弹拨胸腰部肌肉，使脱位的肌束恢复正常解剖位置；最后在腰背部轻柔拍打叩击，使痉挛的肌肉彻底松解。推拿治疗2～3 次/周，连续治疗2 周。

2.2.2 针刀治疗

2.2.2.1 定点 取T11、T12、L1、L2 棘突为肌肉起点进刀点；取患侧胸壁下4 肋骨外表面压痛点为肌肉止点进刀点。

2.2.2.2 术前准备 患者俯卧位，定位治疗点并用龙胆紫做好标记，常规消毒铺巾，用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注射药物约1mL。治疗器械选用0.6mm×50mm 汉章牌H2 系列针刀（北京华夏针刀医疗器械厂，京械注准20152270422号）。

2.2.2.3 针刀操作 ①在T11 棘突压痛点进刀，刀口线与人体纵轴平行，刀体与皮肤垂直方向刺入皮肤，直达棘突骨面，然后稍提起针刀，紧贴患侧棘突骨面深入约5mm，调整针刀方向使其与人体纵轴呈60°角，即与下后锯肌肌束平行方向，行横剥纵疏2～3 次，其余棘突治疗点操作与此相同。②在下4 位肋骨外表面压痛点进刀，刀口线与肋骨呈90°角，垂直进刀直达肋骨表面，行横剥纵疏2～3 次。③术毕，拔出针刀，用无菌敷料按压出血点，待其止血后，外敷苯扎溴铵创口贴。

2.2.2.4 术后手法治疗 医者以两手大鱼际肌自下胸部棘突斜45°向上推压下后锯肌肌束至肋间部，以理顺肌束走向，反复数次，然后嘱患者站立，以右手绕过胸前用力拍打左侧肩膀，以左手绕过胸前用力拍打右侧肩膀，同时做深呼吸数次［2］。针刀治疗1 次/周，连续治疗2 周。

2.3 疗效评定标准

2.3.1 视觉目视模拟标尺评分法（VAS） 对患者胸背部疼痛程度进行评估，由患者根据自我感觉评定治疗前后疼痛程度变化。方法是将疼痛程度用0 至10 共11 个数字来表示，患者根据自我感觉给疼痛打分，0 分表示无痛，1～4 分表示轻度疼痛，5～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛，分数越高表示疼痛程度越重。

2.3.2 oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI） 指由10 个问题组成的问卷调查，调查患者治疗前和治疗两周后各项指标变化情况。这些问题包括疼痛的强度、生活自理能力、提物、步行、站立、坐位、干扰睡眠等方面情况，每个问题有6 个选项根据情况分别打分，每题最高5 分最低0 分，分数越高则表示功能障碍越严重。

2.4 统计学分析方法 选用SPSS16.0 for windows统计分析软件进行数据分析，计量资料以t 检验，记录组间比较数值，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 VAS 评分分析 治疗前，两组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。治疗后两组患者VAS 评分均明显下降，且观察组评分低于对照组，P＜0.05 为差异具有统计学意义，说明观察组在改善疼痛方面效果更显著，见表2。

表2 两组患者治疗情况VAS评分（，n=44） 分

表2 两组患者治疗情况VAS评分（，n=44） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组 5.61±0.96 0.47±0.65*对照组 5.33±1.59 1.94±0.77*

3.2 ODI 评分分析 治疗前，两组患者ODI 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者ODI 评分均降低，其中观察组低于对照组，且P＜0.05，差异有统计学意义，表明观察组在改善肌体功能障碍方面效果更佳，见表3。

表3 两组患者治疗情况ODI评分（，n=44） 分

表3 两组患者治疗情况ODI评分（，n=44） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组 37.31±2.96 4.68±2.14*对照组 35.73±4.55 6.67±2.74

4 讨论

下后锯肌（serratus posterior inferior muscle）起自下2 胸椎、上2 腰椎棘突，斜向上止于第9～12 肋骨中外侧，肌束较扁平肌力较弱，该肌肉收缩可使同侧肋骨下移以辅助呼吸，当发生突然剧烈运动时人体正常呼吸节律被打断，在神经支配信号快速变化过程中该肌4 条肌束可出现不协调运动，某一瞬间可出现一条或两条肌束强烈收缩而其余肌束正在舒张，则该条收缩的肌束易产生牵拉性损伤。损伤发生后患处肌肉韧带出现撕裂、出血、水肿、炎症反应等急性症状，若不及时治疗，损伤处可出现机化、钙化、瘢痕挛缩等病变，使疾病进入慢性期。本病需与下列疾病相鉴别：①菱形肌损伤：突发后胸背部疼痛，疼痛多位于患侧肩胛骨内侧缘及脊柱外侧缘，被动上举患侧上肢可加重；②急性腰扭伤：多因腰部突然闪扭致腰部肌肉、筋膜及韧带的急性损伤，临床表现为腰部一侧或双侧剧烈疼痛，活动受限，可出现翻身困难，咳嗽或喷嚏时加重，但疼痛一般不影响呼吸运动，且疼痛多集中在腰骶部；③带状疱疹性神经痛：表现为无明显诱因出现的沿肋间神经分布的丘疹样水泡样皮肤病变，在皮肤病变区域伴随出现针刺样刀割样疼痛，疼痛不因体位改变而诱发或加重，且疼痛不影响呼吸功能。中医学认为本病多由急性外伤劳损或感受寒湿之邪所致局部筋肉气血凝滞，筋脉受损而致瘀血阻络不通，不通则痛而发病。本病属于中医“岔气”范畴，治宜疏通筋络、理气活血，通过对腰背部的督脉及膀胱经周围筋肉的按揉，可舒展局部肌肉，使痉挛的肌束得以松解；再用推法理顺病变下后锯肌走向，达到行气活血疏经通络的目的，使得筋脉顺行，气血畅通，通则不痛，使临床症状得以消除。针刀医学认为该病的发病机制为腰背肌的力学平衡失调，在肌肉起止点处出现应力集中，而人体的代偿重塑技能使得该应力集中点出现机化、钙化，瘢痕形成［3］。通过针刀对应力集中点的松解刺激，可解除该病灶的力学失衡，使肌肉舒缩运动得以协调，恢复其应力平衡。

综上所述，运用针刀松解配合推拿按摩治疗下后锯肌损伤具有操作简便、疗效确切、不良反应少等优点，值得临床进一步推广。