2 种切开翻瓣法在上前牙显微超声根尖手术中的临床疗效研究

李学盛

570226 海口， 海南口腔医院数字化修复中心

根尖手术是通过刮除根尖周病变组织，切除感染的根尖，并对根尖根管进行预备和倒充，促进根尖周组织愈合的手术[1]，显微根尖手术可以弥补根管治疗的不足，是难治性慢性根尖周炎的重要手段[2]。实施根尖手术，需对根尖周组织进行翻瓣手术，不同的翻瓣术式对组织的损伤程度不一，术后组织反应也有差异。本研究通过分析2 种翻瓣术对上前牙显微超声根尖术后的影响，为临床选择术式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：选取诊断符合以下标准的患者：20～50 岁，均为1 例上前牙病例；RCT后仍持续存在瘘管；根尖囊肿；根管下段器械分离、根管系统变异等因素致根尖病变。排除标准：根管侧穿，牙周病变，冠修复，全身系统性疾病等。纳入的病例共40 例，随机均分为为实验组(A组)、对照组(B组)。

1.2 主要器械和材料

口腔立式显微镜(Zeiss，德国)；三氧化矿物凝聚体(MTA)(Dentsply，美国)；盐酸米诺环素软膏(Sunstar，日本)等。

1.3 方法

显微超声根尖手术由同一临床医生完成，术前口腔颌面颈部消毒、铺巾、碧兰麻局部浸润麻醉。A组翻瓣术式设计采用根尖区半月形切口翻瓣，根据根管治疗测量牙根的长度，在前庭沟根尖病损区域外至少0.5 cm处做半月形切口，翻全厚瓣。B组翻瓣术式设计采用传统梯形切口翻瓣，切口从患牙的健康邻牙唇侧龈沟内袋底，跨越患牙并延伸至下一颗健康邻牙，另做两附加纵行切口，翻开全厚瓣。

翻瓣后均用显微镜对病灶区骨质和牙根尖区进行搔刮清理干净，并行根尖切除术；使用超声根管治疗仪及专用超声倒预备器械进行根尖倒预备，MTA材料行根管倒充填；切口关闭A组软组织瓣复位后对位缝合，B组将近远中切口，龈沟内切口对位后缝合，术区均涂盐酸米诺环素软膏。术后给予康复新液含漱，口服抗生素3 d。

1.4 临床检查与评估指标

1.4.1 检查指标 手术后记录患者的年龄、性别、翻瓣术式等信息，术后3 d复诊换药，7 d复诊拆线，由另外一名医师检查并记录每一次复诊患者的肿胀、疼痛、切口愈合情况。

1.4.2 肿胀差异度指标 测量方法为一侧耳垂下经鼻小柱底至另一侧耳垂下之间的距离(mm)，测量3 次，取平均值，术前术后做差异度比较。

1.4.3 疼痛指标 疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)，即在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0表示无痛，10表示剧痛。

1.4.3 切口愈合等级指标 甲级愈合：指愈合优良，切口基本无肿胀，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：指愈合欠佳，切口处有炎症反应，如红肿及渗出液等，但未化脓；丙级愈合：指切口处已化脓。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。性别、年龄的均衡性比较采用χ2检验；术后肿胀差异度、疼痛指标采用两独立样本t检验；术后切口愈合等级指标采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 均衡性检验

将各组间的年龄、性别分别进行均衡性检验，避免因年龄或者性别混杂因素可能对研究结果带来影响。经过χ2检验显示，P=0.441和0.204，均大于0.05，即2 组间患者年龄、性别均无显著差异，研究资料构成均衡，具有可比性(表1)。

表1 2 组间患者年龄、性别构成比的均衡性检验 (n=20)

2.2 肿胀差异度指标

A组在术后3 d的肿胀差异度指标(mm)低于B组(P=0.000<0.05)，有统计学差异；但在术后7 d时，2 组无统计学差异(P=0.092>0.05)(表2)。

表2 术后2 组肿胀度差异指标(mm)比较

2.3 术后3、7 d疼痛指标比较

A组在术后3、7 d的疼痛指标均显著低于B组(P=0.000和0.003<0.05)，差异有统计学意义(表3)。

表3 术后2 组疼痛指标比较

2.4 术后3、7 d切口愈合等级指标比较

术后3、7 d，A组的切口愈合等级(甲级)例数比B组的多，但均无统计学差异(P=0.218和0.152>0.05)(表4)。

表4 术后2 组切口愈合等级指标比较 (n=20)

3 讨 论

文献报道，现代显微根尖外科手术的成功率已达到94%[3-5]。在实施根尖手术时，在术区做切口翻瓣是其首要步骤，目的是显露根尖感染区，有利于手术清创，从而为根尖区组织的愈合创造良好的生理环境。常用的切口翻瓣术式有三角瓣、半月瓣、梯形瓣、保留龈乳头基部瓣等[6]。

梯形瓣是根尖手术常用的设计方法，能够提供良好的根尖视野，便于手术操作，由于手术切口与血管走行方向平行，游离瓣的血供充足，缺点是可能发生术后牙龈缘退缩，造成牙颈部暴露，影响美观；半月瓣的优缺点与梯形瓣正相反，半月瓣不破坏牙龈缘，不发生牙龈退缩，但是术区视野小，手术切口与血管走行方向垂直，游离瓣的血供较差。本研究选择上前牙病例避免了上述2 种翻瓣设计对手术视野的影响，单个牙的根尖病变的范围比较局限，也最大限度地避免了血供对上述两种翻瓣设计的影响，在此基础上我们观察了2 种翻瓣设计在肿胀、疼痛、切口愈合方面的短期临床症状。本研究发现，2 组的肿胀程度在术后3 d的差异具有统计学意义，术后3、7 d的疼痛程度A组比B组均较小，差异具有显著性，说明半月形翻瓣术对患者创伤性较小，不利于患者术后引起组织的不良反应，分析原因可能如下：A组病例的半月形切口都尽量避开唇系带处，避免切断黏膜下附丽肌肉而引起术后出血、严重肿胀等；对于术区非附着龈区黏膜高度肥厚者，尽量不要采用此类切口翻瓣术，应选择“薄黏膜生物型”病例；半月形翻瓣术的切口创缘相对较短，所涉及的范围区域相对局限，相对梯形翻瓣术而言属于微创范畴，因而引起的肿胀疼痛程度均较小。

本研究采用2 种切开翻瓣术进行根尖手术后切口愈合效果评价，结果显示，2 组数据均无统计学差异。分析原因，2 组根尖手术中均严格执行无菌操作，术中采用专科显微镜，准确切除根尖病损组织，超声根尖倒预备技术的使用，使其产生的空化效应、化学效应和热效应，非常有效清除根尖区根管内的细菌，结合根尖倒充技术，使良好的倒充材料MTA影响骨的吸收和改建, 进而促进病变的愈合[7-10]，术毕术区涂布盐酸米诺环素软膏，口服抗生素等这些因素是术后切口愈合良好的有利条件；另外所有纳入A组的病例术前会根据CBCT确定的病损范围，在大于病损范围外至少0.5 cm做切口，这样的切口边缘在术后即可离开病损区域，使得切口的位置下方有骨质支撑，从而切口软组织不至于塌陷移位，有利于术后切口的良好愈合。

本研究结果表明，对于单颗上前牙，或者是根尖病变比较局限的临床病例，采用半月形翻瓣术进行显微超声根尖手术，具有微创，术后反应轻微、愈合良好等优点，临床上可优先考虑采用。