贯通口底切除术治疗舌癌的疗效观察及对患者血清VEGF、PRL水平的影响

彭国栋

舌癌属于口腔颌面部多发恶性肿瘤疾病，由于舌体活动部、口底淋巴引流丰富，导致其颈部淋巴结转移风险较高，威胁患者生命安全[1-2]。目前，根治术是临床治疗舌癌主要手段，其中舌颌颈联合切除术属于常规术式，虽具有良好效果，但术后通常伴有面部组织缺损及部分功能丧失等不良事件，患者接受度较低。因此，在确保肿瘤根治前提下，如何最大限度保存患侧下颌骨完整性，降低不良事件发生风险逐渐受到临床重视[3-4]。贯通口底切除术是通过下颌骨舌侧骨膜与舌骨之间口底组织贯通切除达到治疗目的，可有效缩小下颌骨创伤范围，有利于提高患者满意度。同时，相关研究表明，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、催乳素(prolactin，PRL)与口腔癌、咽喉癌患者预后情况密切相关[5-6]。但目前仍缺乏贯通口底切除术对此两种血清的影响研究。基于此，本研究采用贯通口底切除术治疗舌癌，分析其疗效及对血清VEGF、PRL水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013 年5 月～2016 年5 月在湖北省荆州市第一人民医院口腔科就诊的64 例舌癌患者作为研究对象，随机分为2 组(n=32)。2 组年龄、性别、肿瘤最大直径、病理学分级、临床分期等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 2 组一般资料比较 (n=32)

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 均经影像学、病理学检查证实为舌癌；均具备手术指征、适应证；意识状态良好，精神正常；临床资料完整；患者及家属均知情，签订知情承诺书。

1.2.2 排除标准 伴有癌细胞远处转移、扩散者；合并其他恶性肿瘤疾病者；存在手术禁忌者；妊娠期女性；参与本研究前接受相关抗肿瘤治疗者；无法耐受手术者；伴有全身性感染疾病、自身免疫性疾病者；合并其他重要脏器严重器质性病变者；存在影响血清VEGF、PRL水平的其他疾病者。

1.3 方法

1.3.1 实验组 采取贯通口底切除术治疗，首先进行原发灶处理，由后至前、由下至上清扫Ⅱ～Ⅳ区(或Ⅴ区)至二腹肌水平区域，贯通口底切除具体步骤：解剖面神经下颌缘支、对下颌骨内侧面及下缘行游离处理，切断附着(颏舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌肌、二腹肌前腹)，直至口底黏膜下，顺着颈外动脉方向行解剖、游离，将舌动脉、面动脉(与起始部位之间距离为2 cm左右)依次切断、结扎，切断舌下神经、茎突舌肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹，于舌骨正中位置截断，对同侧舌骨下肌群附着行切断处理，顺着颏下口底舌中线(正中矢状位)游离，直至前口底黏膜下，经口腔将超半侧或半侧舌体离断，于口底拖出，连续整块切除原发灶贯通口底至颈部淋巴结。完成切除后，采用携带肌瓣的股前外侧皮瓣进行口底缺损修复。

1.3.2 对照组 采取舌颌颈联合切除术治疗，首先选择性清扫患侧颈淋巴结，于颏孔前将下颌骨离断，操作中需注意保护颏神经，于肉眼直视条件下完整切除口底组织(患侧)，扩大切除舌部肿瘤原发部位，连续整块切除口底组织、原发病灶、颈部蜂窝组织。切除后由于口底、舌部缺损面积较大，术中无法进行拉拢缝合，采用股前侧游离皮瓣，移植皮瓣至缺损部位，依据解剖外形，复位颌骨，再给予固定处理，最后分层缝合切口。

1.3.3 检测方法 2 组术前、术后7、14 d采集患者静脉血3 ml，进行离心处理，离心速率为1 500 r/min，离心时间为15 min，取上清液，保存于-20 ℃条件下，待检。采用酶联免疫吸附法检测血清VEGF水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，采用固相放射免疫平衡竞争法检测血清PRL水平，试剂盒购自天津九鼎医学生物工程有限公司，操作步骤均严格遵循试剂盒说明书。

1.4 观察指标

①手术满意度，采用我院自制量表评估，主要包括外形、开口度、语音清晰、咀嚼吞咽功能恢复等4 个方面内容，每个方面均划分为不满意、满意、非常满意3 个等级，满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%，经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach＇s α为0.91，效度系数为0.88，信效度良好;②并发症发生情况，主要包括口底瘘、面部组织缺损、吞咽障碍等情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%;③2 组术前、术后7、14 d血清VEGF、PRL水平;④生存质量，2 组术前、术后3 、6 个月采用卡氏(KPS)评分判定，总分0～100 分，分值越高，生存质量越好；⑤2 组术后1、2、3 年总生存率、无瘤生存率。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 手术满意度

实验组外形、开口度、语音清晰、咀嚼吞咽功能恢复满意度高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 2 组手术满意度 [n(%)]

2.2 并发症发生情况

实验组并发症发生率6.25%低于对照组28.13%(P<0.05)(表3)。

表3 2 组术后并发症发生率对比 [n(%)]

2.3 血清VEGF、PRL水平

2 组血清VEGF、PRL水平术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7、14 d，2 组血清VEGF、PRL水平较术前明显下降(P<0.05)，且实验组低于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 2 组血清VEGF、PRL水平对比

2.4 生存质量

2 组KPS评分术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6 个月，2 组KPS评分均较术前升高(P<0.05)，且实验组高于对照组(P<0.05)(表5)。

表5 2 组KPS评分对比

2.5 生存率

2 组术后1、2 年生存率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组术后3 年总生存率高于对照组(P<0.05)(图1,表6)。

图1 总生存率

表6 2 组总生存率对比 [n(%)]

2.6 无瘤生存率

2 组术后1、2 年无瘤生存率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组术后3 年无瘤生存率高于对照组(P<0.05)(图2,表7)。

图2 无瘤生存率

表7 2 组无瘤生存率对比 [n(%)]

3 讨 论

舌癌属于临床多发口腔癌之一，相关调查统计显示，北京市居民415 例原发口腔鳞状细胞癌患者中以舌癌最为多见，占比高达41.0%，防治形势极为严峻[7-8]。同时，舌癌多发生于舌腹或舌缘，随病情不断进展，晚期可累及舌根、口底、扁桃体等组织，加之瘤体通常沿神经走向生长或膨胀生长，极易发生骨侵袭，增加治疗难度，提高预后不良及死亡风险[9]。因此，积极探索合理、可靠手术方式成为临床亟需解决的难题。

既往临床为保障根治效果，多通过扩大舌部切除范围、连续完整切除口颌颈术式进行治疗，术中虽彻底清扫颈部淋巴结，但易忽略口底淋巴结，导致术后复发、转移现象，加之手术创伤范围较大，术后口底瘘、面部组织缺损、吞咽障碍等并发症发生率极高，不利于术后恢复，降低患者对手术满意度[11-12]。本研究对舌癌患者行贯通口底切除术治疗，数据显示，实验组外形、开口度、语音清晰、咀嚼吞咽功能恢复满意度高于对照组(P<0.05)。说明贯通口底切除术治疗舌癌可显著提高手术满意度。与舌颌颈联合切除术相比，贯通口底切除术有以下优势：①术中行口底淋巴结清扫时，均于下颌骨舌侧骨膜与舌骨等天然屏障之内实施操作，有利于减少周围组织损伤，降低相关并发症风险；②可有效避免大范围损伤下颌骨，最大限度保存其完整性，从而减少面部组织缺损；③以舌动脉为主线，不仅符合口底淋巴引流规律，亦可保持口腔外形良好；④贯通口底切除后，应用携带肌瓣的股前外侧皮瓣进行口底缺损修复，有助于加快伤口愈合，防止发生口底瘘，并为术后进行放化疗形成良好伤口条件[13]。结果表明，实验组并发症发生率仅为9.38%，可见贯通口底切除术并发症发生率低，可能与手术创伤范围小、术中保存下颌骨完整性、术后进行口底缺损修复等原因密切相关。

目前，临床多依据TNM分类、病理学分级制定治疗方案、评估预后情况，但临床实践中存在一定偏差，可能出现治疗不及或过度等现象，影响预后改善[14-15]。故进一步研究影响舌癌患者复发、转移的危险因素，对制定治疗方案、改善预后具有重要意义。有报道称，部分恶性肿瘤细胞亚型可转化为具有血管生成表型的细胞，而此类细胞可合成VEGF[16-17]。且相关研究证实，舌癌患者淋巴转移与其血管生成密切相关，VEGF作为血管生成标志物是判断舌癌淋巴转移、复发的重要因子[18-19]。另有资料显示，异位PRL可提高血清PRL水平，还可能强化上皮细胞对致癌物质敏感性，加快细胞转换，促进病情进展[20-21]。而舌癌、口腔鳞癌等恶性肿瘤疾病中均存在异位PRL。临床证实，血清PRL水平异常升高是判断舌癌预后的独立因素[22]。研究发现，实验组术后7、14 d血清VEGF、PRL水平显著降低，术后3、6 个月KPS评分、术后3 年总生存率、无瘤生存率显著提高。推测其原因，主要在于贯通口底切除术在符合口底淋巴引流规律前提下，以舌动脉为主线，对口底区域淋巴引流通路及所有可能出现淋巴结部位进行完全、彻底清扫，可确保口底清扫完整性、彻底性，从而显著降低淋巴结转移、复发风险，促使血清VEGF、PRL水平明显降低，并为改善生存质量、提高生存率创造良好条件。

此外，临床需注意：①舌癌患者口底区淋巴结转移具有不可预见性、不稳定性，术前采取可靠检查、诊断措施，明确具体病变情况，避免不必要扩大手术切除范围；②术中分离颏下时应保持正中，防止误伤对侧口底肌，确保其完整性；③术中解剖、分离颈外动脉期间，应遵循由下至上原则；④操作时应注意保护茎突舌肌深面的舌咽神经分支、舌骨大角外侧的喉上神经，保障喉腔、咽部感觉功能，防止术后出现呛咳、误吸等不良事件；⑤根据患者肿瘤原发灶位置、范围及淋巴结转移情况，结合其身心状态，选择较为合理、可行性高的手术方式，以确保手术效果与安全性[23-24]。

综上可知，贯通口底切除术治疗舌癌可显著提高手术满意度，且并发症发生率低，还可降低血清VEGF、PRL水平，改善生存质量，提高生存率。