缺血性小血管病变MR影像学表现与血管性认知功能障碍的相关性

李经国，卓丽华，龙拥军，张婕，张润峰

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment, VCI)是一种由出血性、缺血性及缺氧性脑血管病等一系列脑血管疾病导致颅脑局灶性神经功能损害引发的严重认知功能障碍综合征[1]，若早期治疗具有一定的可干预性和可逆性，因此早期诊断尤为重要。脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指脑微动脉或颅内小动脉病变引起的梗死或缺血性损害，随着神经科学和影像学的发展，越来越多的患者被发现患有CSVD。 CSVD主要包括腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)、脑白质病变(white matter lesions，WML)、脑微出血及LI合并WML。CSVD患者起病隐匿，早期的神经功能缺损和认知功能损害较轻而处于亚临床状态，因此较难察觉。本研究旨在探讨CSVD的影像学特征及其与VCI的相关性，为CSVD所致的VCI早期诊断提供一定依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年12月绵阳市第三人民医院收治的缺血性小血管病患者100例作为研究对象，包括男62例，女38例，年龄33～80(68.48±5.09)岁，LI 67例、WML 33例。其中LI患者主要临床症状包括步态异常、排尿异常、共济失调性轻偏瘫、感觉性偏瘫、运动性或感觉运动性卒中等，但有5例患者的临床表现不明显； WML患者临床表现为认知、情感或行为障碍，部分患者伴有动作缓慢、步态异常等。由于脑微出血病例较为罕见，为了避免样本数过少导致的偏差，未纳入本次研究。

根据出院后6个月蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、简易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)评估结果和相应的诊断标准将100例患者分为VCI组和非VCI组。VCI组(MMSE<27分，MoCA≤27分)44例，男28例，女16例，年龄33～78(68.05±4.72)岁;文化程度初中及以下29例，高中(含中专)10例，大专及以上5例; LI 31例，WML 13例。非VCI组(MMSE≥27分，MoCA>27分)56例，男34例，女22例，年龄33～78(68.71±5.15)岁;文化程度初中及以下36例，高中(含中专)12例，大专及以上8例; LI 36例，WML 20例。2组性别、年龄、文化程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，入选患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经MR、CT等影像学检查确诊；(2)CSVD诊断符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[2]；(3)Hachinski 缺血量表(Hachinski ischemic scale)分数≥7分；(3)出院后随访>6个月者。排除标准：(1)合并重要器官功能不全或衰竭者；(2)合并可影响认知功能的其他疾病者；(3)合并颅脑大血管病变者；(4)有既往脑出血病史和神经外科手术史者。

1.3 研究方法

1.3.1 MR 检查：选择Skyra3.0超导磁共振(西门子)，常规轴位T1WI、T2WI、Fast FLAIR、DWI扫描，记录患者腔隙性梗死部分，根据MR图像对脑室系统指标、皮质下萎缩指标行一维线性测定，测量均由同一人进行，对每位受试者于同一时间、同一图像进行2次测量取均值。测量指标：(1)海马沟指数=海马沟回间距/大脑脚层横断面上大脑左右径比值；(2)双额指数=双侧侧脑室两额角间最宽距离/水平脑组织横径；(3)侧脑室体部宽度指数=两侧侧脑室腰部外侧壁最小距离/水平脑组织横径。行脑白质疏松(LA)影像学分级、腔隙性脑梗死(LI)影像学分级。LA分级标准：0级为正常；1级为侧脑室枕脚和额角均存在高信号，可能伴有脑白质内散在点状高信号；2级为脑白质高信号呈斑片状，并呈融合倾向；3级为侧脑室周围脑白质高信号融合成片。LI分级标准：1级为1～3个病灶；2级为4～10个病灶；3级为10个以上病灶。以上评估均由2名神经科高年资医师进行单独评估，若评估结果不一致再由第3名医师进行评估。

1.3.2 MMSE和MoCA评估：收集整理2组的临床资料，包括性别、年龄、生活习惯(吸烟、饮酒)、合并疾病(糖尿病、冠心病、高血压等)、重大疾病史等。并由2名神经科医师在培训后对每名受试者进行MMSE和MoCA评估，采用一对一访谈的形式，2名医师分别独立评分。MMSE精神评估量表包括定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等5个领域总计11个评估项目,最高得分为30分，≥27分为认知功能正常；21～26分为轻度痴呆；10～20分为中度痴呆；≤9分为重度痴呆。MoCA评估量表(2004)包括注意与集中、执行功能、视空间技能、命名、记忆、语言、计算和定向力等8个领域总计11个评估项目，总分30分,评估时间限定为10～15 min。如果受试者受教育年限≤12年则在评估基础上加1分,>26分为认知功能正常；20～25分为轻度痴呆；10～19分为中度痴呆；<10分为重度痴呆。

2 结 果

2.1 2组MMSE、MoCA评分比较 VCI组随访6个月MMSE评分和MoCA评分均低于非VCI组，差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 2组患者随访6个月MMSE、MoCA评分比较分)

2.2 2组LI患者病灶部位和LI分级比较 VCI组额叶、基底节梗死发生率高于非VCI组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组颞叶、枕叶、顶叶、脑干、半卵圆中心、小脑和其他部位差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。VCI组LI 2级、3级脑梗死占比大于非VCI组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组LI患者病灶分级比较 [例(%)]

2.3 2组脑萎缩线性指标比较 VCI组海马沟回间距及侧脑室体部宽度指数显著高于非VCI组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组海马沟指数、第三脑室宽度、侧脑室额角宽度、双额指数、侧脑室体部宽度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 2组脑白质疏松(LA)分级比较 VCI组LA分级2级、3级占比多于非VCI组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 CSVD的MR表现与VCI的相关性分析 经Pearson相关性分析，CSVD的VCI发生与MR检查腔隙性脑梗死病灶部位和LI分级呈正相关(r=0.412，P=0.025；r=0.560，P=0.011)，而与MR检查脑萎缩线性指标关系不显著(r=0.315，P=0.089)；CSVD的VCI发生与MR检查LA分级呈正相关(r=0.550，P=0.010)。

表5 2组患者LA分级比较 [例(%)]

3 讨 论

脑小血管病(CSVD)一般是指脑内小动脉(大血管的深穿支动脉、浅表的软脑膜血管分支)病变，其累及的血管直径为40～200 μm[2-3]。临床研究显示，脑小血管病与血管性认知功能障碍、脑卒中等多种疾病有关，其严重性不亚于脑卒中，谭子虎等[4]认为CSVD继发血管性认知功能障碍的发生率高达36%～67%。但CSVD临床表现存在“静寂现象”[5]，随着神经学科的发展，CSVD的研究已经逐渐引起了重视。本研究根据缺血性小血管病患者出院后6个月MoCA、MMSE评分划分为VCI组和非VCI组，对2组患者的临床资料和MR影像学资料进行对比分析，以探讨CSVD发展为VCI的预测指标。

本研究收治的100例患者中，67例为腔隙性脑梗死，主要临床症状包括步态异常、排尿异常、共济失调性轻偏瘫、感觉性偏瘫、运动性或感觉运动性卒中等，但有5例患者的临床表现不明显。33例为脑白质病变，临床表现为认知、情感或行为障碍，部分患者伴有动作缓慢、步态异常等。

表2 2组LI患者病灶部位比较 [例 (%)]

表4 2组患者脑萎缩线性指标比较

目前研究普遍认为，脑梗死部位与VCI的发生显著相关。Otsuka等[6]研究认为，额叶、丘脑、顶叶梗死灶容易引发认知障碍。韩宛盈等[7]研究认为，基底节区、丘脑、颞叶、额叶梗死灶易诱发VCI。本研究显示，VCI组额叶、基底节梗死发生率高于非VCI组，提示额叶和基底节梗死灶可能与VCI的发生密切相关。可能的原因包括:(1)基底节区核与核间纤维联系广泛[8]，而纤维联系已被研究证实与机体的认知、记忆功能相关，因此纤维联系的损害可能诱发VCI；(2)额叶与机体抽象思维、智力活动、情感活动及语言等功能息息相关[9]，梗死灶可能因破坏额叶皮质及皮质下纤维联系从而诱发VCI。额叶和基底节梗死灶易导致VCI的结论与以往研究相符，但部分研究认为[10-11]，颞叶、丘脑也是易引起认知障碍的梗死灶部位，在本次研究中并未发现，可能和样本数限制有关。

本研究显示，VCI组2级、3级脑梗死占比多于非VCI组，提示梗死灶数目在3个以上更容易发生VCI，与董艳红等[12]研究相符。Pantoni[13]认为相同体积的梗死灶呈多发时更易诱发痴呆，这可能和多发梗死灶破坏丘脑与皮质、皮质与皮质、皮质与纹状体通路有关，其造成的影响可能具有乘法效应。

本研究中，VCI组LA分级2级、3级占比多于非VCI组。既往研究显示，WML病理改变突出的特征是脑白质内弥漫性或局限性脱髓鞘及胶质增生。WML严重到一定程度时，可通过广泛的白质损害影响额叶并干扰纹状体与皮质、丘脑与皮质通路，从而影响患者认知功能，提示WML严重程度与VCI的发生显著相关。

脑萎缩可分为中央性萎缩和皮质萎缩。本研究显示，VCI组仅海马沟回间距及侧脑室体部宽度指数显著高于非VCI组，提示VCI组海马萎缩和侧脑室扩张程度较非VCI组更大，其中央性萎缩更为显著，而皮质萎缩2组间差异不显著，与以往的研究基本一致[14-15]。Wardlaw等[16]认为，海马杏仁复合体与记忆、学习功能密切相关，在脑缺血后CA1区神经元易脱失从而引发VCI。韩宛盈等[7]研究发现，VCI的发生和海马萎缩具有显著相关性，故可作为预测和判断病情严重程度的指标。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

李经国：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；卓丽华、龙拥军：提出研究思路，分析试验数据; 张婕：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改; 张润峰：进行统计学分析，论文撰写